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問

造血干細胞移植后期: 12歲
2006-07-11 02:37 瀏覽7815次

病情描述：

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答

因不能面診，醫生的建議僅供參考

移植后期（3個月至2年）免疫功能缺損逐漸恢復，感染逐漸減少，但如并發慢性GVHD的患者，免疫功能低下持續存在，可反復發生感染。一項報告移植后中性粒細胞恢復后，血源感染率在異基因骨髓移植為55％，自體移植為10％。細菌感染多見革蘭陽性球菌，例如葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌感染，表現為肺炎、上呼吸道感染、副鼻竇炎、敗血癥等。由于伴有慢性GVHD及其相關的脾功能低下，肺炎球菌感染的機會較多，也可能發生支原體肺炎。肺結核的發病率為0.19％～5.5％，出現臨床癥狀的中位數150d（23～550d），相關危險因素為異基因骨髓移植、TBI、慢性GVHD。病毒感染多見VZV感染及病毒性肝炎，VZV激活約在移植后120d左右，但也可發生在移植的任何時候，感染發病率約50％，多為潛伏的病毒激活，表現為較輕的皮膚感染，30％病例可能擴散至全身，導致間質性肺炎、腦炎等。病毒性肝炎常見HCV感染，還可見HGV感染，多為血源傳染，并可能發展為慢性活動性肝炎及肝硬化。移植后期機會性中樞神經系統感染率為州，最常見是弓漿蟲腦炎及鞠霉菌腦炎。弓漿蟲感染常見于移植后最初6個月，多致命。三、感染的預防（一）細菌感染的預防造血干細胞移植中預防感染至關重要，合理預防將明顯降低感染的發生率及死亡率。患者于緩解期進行移植發生感染的風險相對較小，而處于進展期進行移植發生感染的風險增大。細菌感染的病原體主要是宿主體內及體表定居的菌群。預防包括清除齲齒及肛瘺等感染病灶、全環境保護性隔離、無菌操作及護理、藥物預防、給予G/GMCSF及免疫球蛋白等生物制品促進造血和免疫功能恢復、監測性細菌培養等。預防性應用抗微生物藥物，于移植前一周口服腸道不吸收的抗生素，如新霉素、黃連素、復方新諾明、制霉菌素、伊曲康唑等，以清除腸道內菌群，注意各藥的副作用不要疊加。長期預防可用氟奎諾酮類藥物至移植開始時，然后口服青霉素或頭孢菌素類藥物連續180d或用至免疫抑制劑停用為止。對于移植前有反復發生的感染及可能有感染病灶者，在移植前應用廣譜殺菌抗生素靜脈給藥，如預處理同時給予碳青霉烯類抗生素l～2d，以達到預防性清除作用，但存在爭論。一項隨機觀察靜脈給予萬古霉素，聯合腸道滅菌用藥，可以有效地減少革蘭陽性菌感染及發熱持續的時間。雖然無明確臨床應用指征，該經驗用藥已在多數移植中心得到應用。伴有慢性GVHD的患者，移植后一年內口服青霉素或TMPSMZ，可減少肺炎球菌感染的機會。移植后如白細胞降至0.2×109/L以下，需及時應用G/GMCSF，以減少感染。（二）病毒感染的預防對于供者血清學檢查CMV或HSV抗體陽性，受者要預防性應用更昔洛韋（ganciclovir）或無環鳥苷（acyclovir）。更昔洛韋預防CMV感染分為二階段，首先于移植前8d至移植前2d，給予5mg/kg，每日2次；其后在移植后30～120d，再給予預防性治療，5mg/kg，每周4～5次。特別是對有高危因素、高CMV抗原血癥、長期應用激素者。該預防性治療，可以明顯減少CMV發病率及減少移植總死亡率。如聯用免疫球蛋白能提高治療有效率。長期應用更昔洛韋可能產生CMV耐藥毒株、中性粒細胞減少致細菌感染、真菌感染、部分病例中斷治療后再發感染等。給受者輸注供者的CMV特異免疫T淋巴細胞能預防再發感染。高效過濾法去除血液制品中含有CMV的白細胞，能有效地使血液傳播CMV感染率控制在5％以內。更昔洛韋引起中性粒細胞減少發生率為40％，無長期骨髓抑制作用，停藥后可以恢復。磷甲酸鈉或可耐（Foscarnet）能有效治療CMV感染，無骨髓抑制作用，用于更昔洛韋耐藥者的治療，尚無進一步療效觀察報告。無環鳥苷無骨髓抑制作用，部分移植中心于移植后早期應用，500mg/m2，分2次使用，預防CMV或HSV激活，可減少感染發病率，延遲病情發作。VZV檢查血清學陽性者可給予無環苷預防，于移植后持續口服6個月。EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒、腺病毒、輪狀病毒、副流感病毒等感染的預防，尚無有效方法。（三）真菌及寄生蟲感染的預防預防真菌，用氟康唑200～400mg/d，口服。TMPSMZ或戊烷瞇能有效地預防卡氏肺囊蟲，移植開始即口服TMPSMZ，每日2次，造血重建后給TMPSMZ1.0，2/d，每周二、五給藥，共6～12個月，伴慢性GVHD者需延長時間。乙胺嘧啶預防弓漿蟲感染，但不能清除包囊。四、感染的治療（一）經驗性治療移植的早期出現發熱，感染的可能性極大，而且不易判斷感染的部位及致病原，極可能發生敗血癥和感染性休克。一旦有感染，首先應盡快明確病原菌，盡可能進行血液、體液及分泌物細菌培養和藥敏實驗，必要時進行骨髓培養。取血培養應在給予抗生素前及高熱時采血，同時進行厭氧菌培養及真菌培養。發熱伴有寒顫，懷疑靜脈留置導管引起感染，應果斷拔除導管，對導管內容進行細菌培養。感染未得到病原學診斷前，積極尋找感染病灶，考慮既往用藥史，分析預備移植時藥浴后的皮膚細菌培養及藥敏結果。中性粒細胞低于0.5×109/L，單次測體溫達38℃以上或24h測三次體溫均38℃以上，除外藥物及輸血等因素可考慮有感染。粒細胞缺乏伴發熱的感染部位，25％為口咽部、25％為下呼吸道、15％為靜脈留置導管皮膚處、15％為胃腸道、10％為會陰、5％為尿道、5％為鼻部。及早選擇有效足量的廣譜抗生素，對革蘭陽性菌首選萬古霉素，革蘭陰性菌用氨基糖甙類聯合半合成青霉素，或頭孢菌素類、奎諾酮類、碳青酶烯類藥物。用藥觀察48～72h，如體溫下降繼用原方案；若已確定病原菌，換用細菌敏感的抗生素；若病原菌不明確，體溫不下降，換用抗生素，繼續觀察48～72h。繼續觀察如體溫下降或病菌明確，繼續治療觀察或換藥；如體溫不下降，或治療后體溫下降后復升，病菌仍不明確，可能有真菌、病毒、結核菌等感染，要進行經驗性抗真菌治療及相應治療。臨床經驗認為，移植后中性粒細胞缺乏伴有發熱時，選擇抗生素不按傳統階梯用藥，而是直接用最強的廣譜抗生素，如用碳青酶烯類加萬古霉素，或加氨基糖甙類，爭取盡快將病原菌殺滅，控制病情。（二）針對性治療為達到有效的治療目的，確定病原體后選用敏感的抗微生物藥物。抗生素要足量廣譜，各抗生素之間有協同作用，無交叉耐藥。由于移植預處理使腸道粘膜損傷，不利于藥物吸收，應靜脈輸注給藥，盡快達到有效血藥濃度。一般常規治療10～14d或更長時間，中性粒細胞達到0.5×109/L～1.0×109/L以上，考慮停藥。金黃色葡萄球菌感染首選苯唑西林或氯唑西林，替代選頭孢唑啉、頭抱呋辛、克林霉素。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）感染首選萬古霉素，替代選氟喹諾酮類、碳青酶烯類；腸桿菌科（大腸桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）感染首選二、三代頭孢菌素聯用喹諾酮類或氨基糖甙類，替代選氟喹諾酮類、碳青酶烯類、氨曲南；銅綠假單胞菌感染首選三、四代頭孢菌素（舒巴坦／頭孢哌酮或頭孢吡肟），替代選氨基糖甙類聯用碳青酶烯類或氨曲南；流感嗜血桿菌感染選三、四代頭孢菌素（舒巴坦／頭孢哌酮或頭孢吡肟）或氟喹諾酮類；厭氧菌感染首選青霉素聯用甲硝哩、克林霉素，替代選替硝唑、氨卞西林、阿莫西林；真菌感染首選氟康唑、二性霉素B、替代選伊曲康唑、米康唑。二性霉素B膠體制劑可安全有效地治療真菌感染；巨細胞病毒感染選更昔洛韋或磷甲酸鈉，或聯用免疫球蛋白，膦甲酸鈉為廣譜抗病毒藥，直接抑制病毒的DNA多聚酶及反轉錄酶，對巨細胞病毒和I型及II型單純瘡疹病毒均有抑制作用，不引起白細胞減少及肝腎功能異常；乙型肝炎病毒可用拉米夫定（lamivudine）治療；卡氏肺囊蟲感染可用TMPSMZ或戊烷瞇治療。（三）耐藥細菌感染及治療目前感染的病菌對抗生素的耐藥率迅速增加，可見對3種以上不同抗生素的多重耐藥。發生耐藥的機制有產生β內酸酶、氨基糖甙化酶等滅活酶，青霉素結合蛋白改變，細菌泵出藥物增加等學說。耐藥細菌多為條件致病菌，革蘭陽性細菌感染逐漸增多，特別是MRSA及耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）感染發生率逐年增加，院內感染MRSA達72％，MRSE達60％。青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染也較多見。約有80％的凝固酶陰性葡萄菌對萬古霉素以外的抗生素均耐藥，對萬古霉素耐藥的腸球菌近年也在增加。移植過程中出現中性粒細胞減少伴發熱，常為革蘭陽性細菌感染，治療首選萬古霉素（穩可信、去甲萬古霉素），對MRSA和MRSE敏感，無耐藥。碳青酶烯類包括泰能（亞胺培南／西司他?。⒚榔剑缆迮嗄希┘翱肆置顾氐人幬镏委烳RSA，均能達到有效的殺菌作用。近年報告革蘭陰性菌耐藥率增加，有腸桿菌科的肺炎桿菌、大腸桿菌、粘質沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、不動桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等。治療用藥選擇三代頭孢菌素（復達欣）、氨曲南（君刻單）、碳青酶烯類等。碳青酶烯類抗菌譜最廣，并有“抗生素后效應”，主要作用于青霉素結合蛋白2，使細菌變形而破裂死亡，臨床治療革蘭陽性細菌和革蘭陰性菌感染，效果很好。國內調查1172株革蘭陰性桿菌藥敏，對亞胺培南耐藥僅34株（2．9％），但對碳青酶烯類，天然耐藥的嗜麥芽苛養單胞菌、洋蔥假單胞菌及相當耐藥的腸球菌屬、MRSA等漸增多。銅綠假單胞菌對某些頭孢菌素出現耐藥，耐藥率頭孢三嗪為44％，頭孢哌酮為26％，頭孢他定為21％。治療選用藥物有第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮／舒巴坦（舒普深）、頭孢匹胺（先福毗蘭），第四代頭孢菌素，如頭抱吡肟（馬斯平），或碳青酶烯類。該類藥均對β內酞胺酶穩定，抗菌譜廣。舒普深或馬斯平，單藥治療中性粒細胞減少而發生的感染，療效較好，頭孢菌素類或碳青酶烯類聯用氨基糖甙類治療效果更好。