宮外孕的診治
異位妊娠（ectopic pregnancy）即宮外孕指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位。異位妊娠可危及生命，作為一種常見婦科急癥，一直受到臨床醫生的普遍重視。異位妊娠已成為全世界流行性疾病，在美國100次妊娠中大約2例即為異位妊娠。目前由于B超的廣泛應用、血β- HCG測定及腹腔鏡診斷推廣應用，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷。重慶市第九人民醫院婦產科廖汪洋

　　異位妊娠的診斷

　　可分為臨床診斷、輔助診斷、綜合診斷和腹腔鏡診斷四種。

　　1.臨床診斷

　　異位妊娠流產或破裂出現多量腹腔內出血，具有典型癥狀及體征時臨床診斷多無困難。然而，現在臨床上這些晚期病例越來越少，估計僅占20%左右。臨床更常見的是早期未破裂型異位妊娠，單靠臨床檢查很難確定是否妊娠及妊娠部位。一般認為，單靠臨床檢查診斷異位妊娠的準確性只有大約50%。

　　2．輔助診斷

　　（1）HCG測定：正常妊娠大約在排卵后7天~10天開始能測到HCG，最初3周內HCG分泌量增加較快，約1.7天增加一倍；第4周~10周約3天增加一倍，孕5周時血HCG達1000miu/ml以上，孕8周~10周達高峰。動態觀察血HCG水平，2天至少應增加66%以上。異位妊娠血HCG水平低、倍增時間（doubling time）延長約為3天~8天，平均7天。但HCG水平較低或倍增時間延長還見于先兆流產或難免流產。需要注意的是，血HCG的半衰期為37小時，所以，測定的血HCG結果反映的并不是取血當日的滋養葉細胞的活性。此外，測定血HCG水平往往短期內得不到結果，會延長確診時間，我科報道試用HCG快速半定量測定板法，檢測血HCG水平快速簡便，可信性高，可隨時檢測，非常有利于異位妊娠的早期診斷和及時指導治療。

　　（2）影像學診斷  超聲診斷異位妊娠的準確性可達70%~92.3%，其最大的特點在于可以發現或排除宮內孕，若發現有宮內孕，則患者再有異位妊娠的可能性很小，因為宮內宮外復合妊娠的發生率僅1：30000，相當罕見。

　　對診斷輸卵管妊娠有決定性意義的是“輸卵管環”（tubal ring ），超聲圖像為位于卵巢外的直徑1cm~3cm的環型結構，壁厚約2mm~4mm由絨毛組織及輸卵管壁組成，反射高于正常卵巢或妊娠黃體，中心為囊性無回聲區（孕囊）。輸卵管環診斷未破裂型輸卵管妊娠的特異性達99.5%~100%，有報道86例異位妊娠超聲均可見輸卵管環。大約10%~20%異位妊娠由于子宮內膜有蛻膜變化，宮腔內有積血，超聲顯象圖上亦可見橢圓型的液性暗區，稱為假孕囊。5%~20%在子宮外可見到孕囊、胚芽及胎心搏動。

　　超聲檢查結合血HCG測定可提高對異位妊娠的診斷率。腹部超聲見到孕囊時血β-HCG應高于6500miu/ml，陰道超聲見到孕囊時血β-HCG應高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500miu/ml而宮內未見孕囊，或見到宮內有囊腔而血β-HCG持續低于2000miu/ml，均應考慮有異位妊娠的可能。陰道超聲的優越性在于孕5周時即可見到妊娠囊，對異位妊娠包塊的辨別能力也高于腹部超聲。彩色超聲子宮內膜及肌層無局限型血流增加也提示有異位妊娠的可能，還可以靜脈注射增強劑使滋養細胞組織周圍的環狀血流更容易辨認，提高超聲診斷的敏感性。有作者報道用核磁共振（MRI）診斷異位妊娠準確率較高，不過因其價格昂貴，不宜普及。

　　（3）診斷性刮宮  因簡單易行，在異位妊娠的診斷中仍起重要作用。診斷性刮宮的主要目的在于發現宮內孕，尤其是滋養葉細胞發育較差、HCG分泌較少以及超聲檢查未發現明顯孕囊的先兆流產或難免流產等異常妊娠。此類妊娠和異位妊娠臨床表現很相似，容易誤診為異位妊娠，醫生可能會用MTX治療。然而，MTX不應該用于治療宮內妊娠，而且效果也不好。所以，對血HCG水平低于2000 miu/ml有終止妊娠要求的可疑異位妊娠（presumed ectopic pregnancy）患者，均應行診斷性刮宮，刮出物肉眼檢查后送病理檢查，若找到絨毛組織，即可確定為宮內妊娠，無須再處理。若刮出物未見絨毛組織，刮宮術次日測定血HCG水平無明顯下降或繼續上升則診斷為異位妊娠。

　　（4）后穹窿或腹腔穿刺  誤診率約為10%。在發達國家，因超聲檢查已很普遍，該項檢查傾向于淘汰。在我國一些醫院因超聲檢查不夠普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺來協助診斷異位妊娠內出血。

　　（5）孕酮測定 孕酮于孕5周~10周相對穩定，異位妊娠水平偏低，且與血HCG水平無相關性。近年來，國內外許多學者認為血孕酮測定對診斷包括異位妊娠在內的異常妊娠有重要價值，其價值僅次于血HCG。如孕8周時孕酮