案例一

媽媽帶著在讀小學(xué)三年級(jí)的小紅來(lái)到診室，并對(duì)皮膚科醫(yī)生訴說(shuō)著10歲女兒的病情：“小紅最近3個(gè)月無(wú)緣無(wú)故地掉了一大片頭發(fā)，到處看醫(yī)生，都說(shuō)是斑禿，中藥、西藥、擦的、吃的都用了，甚至還吃了激素，都沒(méi)效果。”

實(shí)際上，這可能是“拔毛癖”。

▲拔毛癖病例

案例二

“醫(yī)生，我被這個(gè)問(wèn)題困擾了很長(zhǎng)時(shí)間，請(qǐng)你幫幫我。是這樣的，半年前我交過(guò)一個(gè)女朋友，有過(guò)一次危險(xiǎn)性行為，后面我發(fā)現(xiàn)隱私部位長(zhǎng)了紅點(diǎn)，不消退，總覺得癢。重慶、成都，好多醫(yī)院都查了梅毒，都說(shuō)是陰性的。你們這里有沒(méi)有先進(jìn)的儀器，幫我檢查一下。我看網(wǎng)上說(shuō)梅毒有潛伏期，檢查也有假陰性，你幫我看看，我是不是這種情況？”

實(shí)際上，這可能是“性病恐怖癥”。

有權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，在皮膚科，至少有1/3的患者需要考慮到相關(guān)的情緒和精神因素才能得到有效的治療。而“精神皮膚病學(xué)”也是一個(gè)實(shí)實(shí)在在的專科用詞，指那些在皮膚病學(xué)中任何有精神因素起重要作用的部分，其對(duì)應(yīng)的疾病就叫做“精神性皮膚病”。

▲患者堅(jiān)信身上和屋子里都是“霉菌絲”，經(jīng)顯微鏡檢查“霉菌絲”為衣物纖維

皮膚疾病與心理健康

精神性皮膚病有兩種分類方法——根據(jù)精神性皮膚病類型分類，或根據(jù)潛在的精神疾病性質(zhì)進(jìn)行分類。

第二種分類可以幫助臨床醫(yī)生選擇最適合的一線精神性藥物，大體分為4種：焦慮癥/應(yīng)激、抑郁癥、精神病和強(qiáng)迫癥。

而第一種分類，可能更適合皮膚科醫(yī)生的習(xí)慣，有5種分類：

皮膚病伴精神生理性疾病（即“心身疾病”）：如精神壓力使銀屑病發(fā)作

1、原發(fā)性精神性疾病（無(wú)原發(fā)皮膚疾病）：如寄生蟲妄想癥

2、繼發(fā)性精神性疾病：皮膚病（尤其是損容性皮膚病）引起心理問(wèn)題，如白癜風(fēng)、斑禿

3、皮膚感覺障礙：表現(xiàn)為純粹的感覺癥狀（瘙癢、燒灼感、刺痛感），無(wú)原發(fā)性皮損，如外陰痛

4、非精神科指征使用精神藥物（也有文獻(xiàn)沒(méi)有提及這一點(diǎn)）：如阿米替林可用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

其中，第1、3種精神性皮膚病在臨床最常見。

除了上面所提到的精神性皮膚病，下面這些疾病都與心理健康有著不小的聯(lián)系——

拔毛癖、咬甲癖、剔甲癖、軀體變形障礙、神經(jīng)癥性表皮剝脫、人為性皮炎（人工皮炎）、結(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎、性病恐怖癥、痤瘡、特應(yīng)性皮炎、多汗癥等等。

皮膚病與心理問(wèn)題間存在相互影響

一方面，不管是皮膚病還是其他疾病，作為負(fù)性生活事件，可以引起各種心理問(wèn)題，程度輕則焦慮，重可致自殺。例如痤瘡，國(guó)內(nèi)外就有不少研究，均表明很多痤瘡患者常有明顯精神心理障礙，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、缺乏自信/自我形象差和社交恐懼等。

另一方面，心理問(wèn)題也可引起、誘發(fā)或加重皮膚疾病，這在“心身疾病”領(lǐng)域里已經(jīng)有眾多研究。例如，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、神經(jīng)性皮炎、痤瘡等，常受應(yīng)激的影響。對(duì)于炎癥不明顯的皮膚病，如斑禿、多汗癥等，病情在應(yīng)激時(shí)也可能會(huì)更嚴(yán)重。更具體的相關(guān)數(shù)據(jù)見下表。另外，還有更多分子水平的相關(guān)基礎(chǔ)研究，在此從略。

▲神經(jīng)癥性表皮剝脫典型分布：雙側(cè)背部上方和側(cè)方常常未受累，因?yàn)椴蝗菀子|及，分布模式稱之為“蝴蝶征”

精神性皮膚病的4大特點(diǎn)

我們可以總結(jié)出精神性皮膚病的4大特點(diǎn)

1、常見

皮膚本身可以出現(xiàn)多種問(wèn)題；皮膚是人體最大的器官；皮膚還包括頭發(fā)、甲等特殊組織；皮膚位于體表，具有極大的社交、審美等功能；不少皮膚病呈慢性表現(xiàn)……這些特點(diǎn)均使得皮膚病與心理問(wèn)題關(guān)系密切，自然更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒。

2、多樣

首先是心理問(wèn)題表現(xiàn)多樣且輕重不一——焦慮、抑郁（甚至自殺）、強(qiáng)迫、自我評(píng)價(jià)低、社交恐懼、心境障礙、軀體化障礙、疑病障礙……均有可能出現(xiàn)。其次是心理問(wèn)題和皮膚疾病關(guān)系多樣（參考上面對(duì)精神性皮膚病的多種分類）。

3、容易誤診

由于醫(yī)生或患者沒(méi)有“精神性皮膚病”的概念，再加上臨床表現(xiàn)有相似之處，患者可能錯(cuò)誤歸因，醫(yī)生可能錯(cuò)誤判斷，最終出現(xiàn)誤診。例如：醫(yī)患雙方可能把拔毛癖誤認(rèn)為斑禿；醫(yī)生把咬甲癖或剔甲癖誤認(rèn)為甲銀屑病、甲真菌病或甲扁平苔蘚；性病恐怖癥患者把假性濕疣、毛囊炎、珍珠狀丘疹或皮脂腺異位等誤認(rèn)為尖銳濕疣。

4、容易忽視

不得不說(shuō)，臨床上可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生選擇性忽視皮膚病患者心理因素的情況。例如，性病恐怖癥和寄生蟲妄想癥患者，其精神方面的問(wèn)題沒(méi)有得到重視和進(jìn)一步的治療，常常輾轉(zhuǎn)多處皮膚科就診而無(wú)果。醫(yī)生太忙、患者太“煩”、皮膚科醫(yī)生缺乏心理評(píng)估方法/知識(shí)……都可能使得問(wèn)題被忽視。再加上患者不承認(rèn)心理問(wèn)題，最終使得基礎(chǔ)或伴發(fā)的心理問(wèn)題不容易得到及時(shí)而正確的治療。

總結(jié)

精神性皮膚病是一類熟悉而陌生的疾病，皮膚科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)此有一定了解。選擇性忽視患者的心理問(wèn)題（特別是原發(fā)性精神疾病患者）并不可取，不然患者很可能就無(wú)法得到真正的幫助。

針對(duì)不同類型疾病，治療方法各不相同，包括精神科藥物治療、生物反饋療法、認(rèn)知行為療法甚至催眠療法等，有時(shí)候需要精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)，有時(shí)候則需要皮膚科與精神科合作。

總之，我們對(duì)精神性皮膚病的診治越熟悉，患者受益就越大。