有些大型綜合醫院有皮膚科急診,不過急診范圍的劃分是相對的,目前尚無統一的標準。從臨床皮膚科醫師看來,皮膚科急癥可分為以下幾個方面:
起病急,發展快,癥狀嚴重,需要盡快處理的皮膚病。
慢性皮膚性病惡化或轉為急重型的階段。內科系統某些急癥可能出現的皮膚病變。而患者對「急癥」的認識則與臨床醫師不一致——癢得煩躁、痛得睡不著、長得很嚇人等等,都可能會促使患者就診。皮膚表現多樣,不少皮損都有些「嚇人」,比如全身多發風團(蕁麻疹)、大片紅斑(藥疹)、大皰(蟲咬皮炎、帶狀皰疹)、密集丘疹(各型痱子)等。另外,兒童、孕婦也會格外擔心自己的身體狀況,一旦發現皮膚出狀況,本人或家屬就會急切地尋求醫療幫助。
雖然常被戲謔稱「皮膚病治不好也死不了」,但是其中一部分皮膚病卻對生命有潛在的威脅:
急性蕁麻疹可以出現過敏性休克或喉頭水腫,引起死亡。嚴重的蜂蟄傷,可出現休克、昏迷、急性腎功能衰竭或迅速死亡。病情重或處理不及時的SSSS,如果合并嚴重的基礎疾病或免疫功能低下,預后不佳,甚至死亡……因此,對于皮膚科急癥,迅速的診斷和恰當的治療是必需的。下面談談常見或重要皮膚科急癥的臨床應對,一己之見,僅供學術交流,不作為治療憑據。
急性傳染性皮膚病
1、水痘
識別:患者可自訴發病前有「感冒」(實為發熱、頭痛等前驅癥狀),皮膚分批出現斑疹、丘疹、水皰和結痂,呈向心性分布。
應對:需要隔離,建議傳染科就診。治療原則是口服抗病毒藥物、對癥降溫,局部治療以干燥、止癢、消炎為主。
2、手足口病
識別:多為學齡前兒童,1-2歲最多。發疹前可有低熱、頭痛等癥狀,典型表現為口腔、掌跖、指趾部甚至臀部等處散在性水皰。
應對:需要隔離,建議傳染科或兒科就診。治療原則為對癥治療,可用抗病毒藥。
感染性皮膚病
1、帶狀皰疹
識別:簇集性水皰,排列呈帶狀,沿周圍神經單側分布,伴神經痛。
應對:治療原則為抗病毒、止痛、消炎、營養神經、預防繼發感染。系統用阿昔洛韋等抗病毒藥物時,需要先檢測腎功能,腎功能異常的患者,藥物劑量要做相應調整。
2、丹毒
識別:起病急,可伴中毒癥狀,如發熱、惡寒、頭痛。常見部位為小腿、面部。表現為境界清楚的水腫性紅斑,表面緊張、灼熱,有壓痛。
應對:囑抬高患肢,篩查足癬等誘因。系統治療首選青霉素,使用前需皮試。
炎癥性/免疫性皮膚病
1、急性蕁麻疹
識別:迅速發生大小不等風團,瘙癢。少數可伴有發熱、關節腫痛、惡性、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶、氣憋、唿吸困難、心悸等全身癥狀。生命體征可不穩定。
應對:測量生命體征,尋找并避免病因/誘因,口服抗組胺藥物,靜脈用葡萄糖酸鈣+維生素C,必要時系統應用糖皮質激素,唿吸困難者吸氧,喉頭水腫窒息者及時氣管切開,過敏性休克時按流程搶救。
2、藥疹
識別:常見為發疹型藥疹,重者為重癥藥疹(后述)。發疹型藥疹表現為小片紅色斑疹、斑丘疹,可從面、頸、上肢、軀干向下發展,以軀干為主,對稱分布,顏色鮮艷,自覺瘙癢。
應對:篩查可疑過敏藥物并停用。多飲水,或可促進藥物排出。可予抗組胺藥、維生素C、鈣劑及中等劑量激素等藥物。
3、接觸性皮炎
識別:有接觸史,皮損一般與接觸部位一致,邊界較清,表現為紅斑、水腫、水皰/大皰、滲液甚至糜爛。自覺瘙癢、燒灼或疼痛。
應對:去除病因,保護皮膚屏障、局部濕敷,必要時系統應用糖皮質激素。
4、過敏性紫癜
識別:青少年多件,好發于小腿伸側,對稱分布,典型表現為瘀點、出血性斑丘疹。可能存在關節痛、腹痛或腎損害。
應對:尋找并去除誘發因素,血象及生化檢查、大小便檢查,臥床休息,抗過敏、降低血管通透性、非甾體抗炎藥,必要時用糖皮質激素。
瘙癢性皮膚病
蟲咬皮炎/丘疹性蕁麻疹
識別:孤立、散在、不對稱分布的風團樣丘疹,頂端可見小皰,自覺瘙癢。
應對:去除可能的病因。以抗炎、止癢為原則,有感染者用抗感染藥物。
危重癥皮膚病
包括重癥藥疹、SSSS、自身免疫性大皰病、膿皰性銀屑病、紅皮病、燒傷等。診治難度大,不宜過簡敘述,在此略過。