頭癬是常見的頭皮真菌感染，好發于青春期前的兒童。最常表現為頭皮瘙癢、脫發和鱗屑，也有黑點、斷發等表現。頭癬通常通過直接接觸其他受感染的人或動物進行傳染，主要致病真菌為毛癬菌屬和小孢子菌屬。

圖1. 頭癬，鱗屑性脫發斑

圖2. 頭癬，脫發斑、毛囊開口黑點

一、治療概述

如果經臨床評估診斷頭癬，即可開始治療，不太需要等待培養結果，因為延誤治療后可能出現病情進展、永久性脫發和疾病傳播等風險。

治療應選擇口服抗真菌藥物，口服制劑對頭癬有良好療效。外用抗真菌治療療效欠佳，因其穿透毛囊的能力有限，且可能會遺漏亞臨床感染病灶。

頭癬的系統抗真菌藥物包括灰黃霉素、特比萘芬、氟康唑和伊曲康唑?；尹S霉素用于兒童頭癬歷史悠久，是公認的一線治療。特比萘芬是新興的一線藥物，其優勢為可能縮短療程。氟康唑和伊曲康唑有效，但在國外使用頻率低于灰黃霉素和特比萘芬。美國食品藥品監督管理局（FDA）僅批準灰黃霉素和特比萘芬用于治療頭癬。

頭癬輔助治療包括抗真菌洗發露，以減少感染擴散的可能。眾多臨床醫師均鼓勵家庭成員使用此類洗發露以減少長期接觸無癥狀攜帶者后感染的風險。

接受治療的兒童頭癬患者需臨床隨訪，以判斷是否可以停用口服藥物或是否需要其他治療。

二、一線治療

口服灰黃霉素和口服特比萘芬最常用于治療兒童頭癬。灰黃霉素的療效有隨機對照試驗證實，且使用歷史悠久。特比萘芬是新興的一線治療備用藥物。

（一）治療選擇

大多頭癬患者為小孢子菌屬或毛癬菌屬感染。隨機試驗的數據有助于指導這些患者選擇治療方案。

1.毛癬菌屬感染

對于已知或懷疑毛癬菌屬頭癬者，灰黃霉素和特比萘芬均為一線治療。研究顯示，特比萘芬對毛癬菌屬頭癬的療效與灰黃霉素相當，且療程更短。針對隨機試驗的Meta分析顯示，對于毛癬菌屬頭癬，特比萘芬治療4周的完全治愈率（臨床和真菌學治愈）與灰黃霉素治療8周的完全治愈率相當。

另有研究顯示，對于個別毛癬菌屬感染（例如斷發毛癬菌），在療程相同時，特比萘芬的治愈率高于灰黃霉素。

2.小孢子菌屬感染

對于已知或懷疑小孢子菌屬頭癬者，灰黃霉素療效似乎優于特比萘芬。系統綜述和隨機對照試驗的Meta分析發現，對于小孢子菌屬頭癬，特比萘芬治療6周的療效不如灰黃霉素治療6~12周。

（二）灰黃霉素

用法：微粒制劑見于灰黃霉素片劑或混懸液，而超微粒制劑見于灰黃霉素片劑。

經典兒童治療方案：

微粒制劑：每日20~25mg/kg，治療6~12周。經典初始療法為每日20mg/kg，治療6~8周。如果部分有效，劑量可增至每日25mg/kg和/或延長療程至12周。每日極量為1000mg。

超微粒制劑：每日10~15mg/kg，治療6~12周。經典初始療法為每日10mg/kg，治療6~8周。如果部分有效，劑量可增至每日15mg/kg和/或延長療程至12周。每日極量為750mg。

食用高脂食物（如花生醬、冰淇淋）時灰黃霉素吸收更好。治療失敗常源于吸收不足。

不良反應與監測：灰黃霉素常有良好耐受性?？赡艿母弊饔脼槲改c道不適、頭痛和皮疹。罕見重度副作用有肝毒性、粒細胞減少、白細胞減少和嚴重皮膚反應。

實驗室評價：灰黃霉素治療前不必行實驗室檢查。但如果治療逾8周或重復治療，則應檢查血常規和肝功能，以評估藥物的肝臟或血液學毒性。

（三）特比萘芬

用法：市售的口服特比萘芬為顆?；蚱瑒?。顆粒劑應與食物同服，例如非酸性食物（如布丁或土豆泥），不應使用水果類食物。服用特比萘芬片劑不考慮吃飯與否。

兒童給藥劑量以體重為基礎，顆粒制劑的用法為：

小于25公斤：每日125mg，治療4~6周

25~35公斤：每日187.5 mg，治療4~6周

35公斤以上：每日250 mg，治療4~6周

特比萘芬片劑用于兒童的劑量：

10~20公斤：每日62.5mg，治療4~6周

20~40公斤：每日125mg，治療4~6周

40公斤以上：每日250mg，治療4~6周

不良反應與監測：特比萘芬治療耐受性通常較好，可能的副作用為頭痛、腸胃不適、味覺障礙、皮疹和肝酶異常。罕見嚴重副作用有藥疹伴嗜酸性粒細胞增多和系統癥狀、Stevens Johnson綜合征、血清病樣反應、暴發性肝衰竭、藥物性狼瘡、全血細胞減少及胰腺炎。

特比萘芬治療前應檢測肝功能。如果治療超過6周，則應評估肝功能和全血計數。部分醫生治療前未檢測肝功能，因為考慮到兒童患者有肝病的幾率很小，且特比萘芬的療程較短。

三、替代治療

氟康唑和伊曲康唑治療有效，但在國外較少用于治療頭癬。相比灰黃霉素和特比萘芬，前兩種藥物的療效數據比較有限。

酮康唑不用于治療頭癬，因可能出現嚴重肝損害和腎上腺功能不全。

（一）氟康唑

口服氟康唑治療頭癬有效。隨機試驗顯示，對于毛癬菌屬為主的人群，其療效與灰黃霉素相似。此外，一項隨機試驗對比氟康唑、伊曲康唑或特比萘芬治療2~3周，以及灰黃霉素治療6周的毛癬菌屬感染患者的療效，結果發現這些治療的有效率無顯著差異。

兒童口服氟康唑劑量可選擇每日6mg/kg（療效優于4mg/kg者），療程為3~6周。最大劑量為每日600mg。少量數據也顯示，氟康唑每周1次（沖擊治療）也可能有效?；純嚎蛇x擇每周1次，每次6mg/kg，治療6~12周。盡管沖擊治療的時間更長，但服用起來會更方便。

氟康唑可引起胃腸道不適、頭痛、皮疹和肝功能異常。罕見嚴重副作用有肝毒性、重度藥物過敏反應（包括Stevens Johnson綜合征）、過敏癥、尖端扭轉型室性心動過速以及QT間期延長。

（二）伊曲康唑

評估伊曲康唑用于頭癬的隨機試驗相對較少。已有研究顯示，伊曲康唑療效與灰黃霉素相似，這些研究主要針對毛癬菌屬或犬小孢子菌感染為主的人群。

伊曲康唑用于兒童頭癬的最佳方案尚不清楚。通常使用劑量為每日3~5mg/kg，服用4~6周。每日最大劑量為400mg。

沖擊治療也可能有效。用法為每日5mg/kg，每月口服治療1周，一共治療2~3月。伊曲康唑口服液沖擊治療的推薦用量為每日3mg/kg。

伊曲康唑潛在副作用有胃腸道不適、皮疹、頭痛、嗜睡、頭暈和肝功能異常。肝功能不全患者治療前需要檢測肝功能。療程超過1月者需要復查。

四、輔助治療

頭癬的治療還包括減少感染擴散和復發的措施。建議患者及其他家庭成員使用抗真菌洗發露，例如2.5％硫化硒、1％環吡司或2％酮康唑，每周至少2次，其中家庭成員建議連續使用2~4周。同時建議對梳子和理發設備進行清洗和消毒（如家用漂白劑）。

五、特殊人群的治療

（一）膿癬

膿癬的主要治療為口服抗真菌治療，治療方案與其他頭癬相似。

對于伴有嚴重炎癥反應的患者，偶爾會采用抗真菌藥物聯合系統用糖皮質激素（如0.5~1mg/kg強的松，治療1周）。不過目前尚不清楚系統用糖皮質激素是否能改善預后。

圖3. 膿癬

（二）嬰兒

1歲以內的頭癬少見。氟康唑、灰黃霉素和特比萘芬均有成功治愈頭癬。一般推薦使用氟康唑，主要基于口服氟康唑治療嬰兒相關疾病的大量經驗。

有報道外用藥物用于嬰兒患者，但數據不充分，尚不能推薦常規使用。

圖4. 嬰兒頭癬，輕度紅斑、脫發斑、鱗屑

（三）成人

成人頭癬患者可使用兒童頭癬患者相同的藥物。成人患者的最佳治療方案尚不清楚。一般使用劑量為：特比萘芬每日250mg，伊曲康唑每日5mg/kg（最大劑量400mg/d），氟康唑每日6mg/kg，超微粒制劑灰黃霉素每日10~15mg/kg（最大劑量750mg/d）。治療時間與兒童相似。

六、對密切接觸者的管理

對頭癬患者的家庭成員進行體檢，看是否有頭癬，若有則一并治療。

建議家庭成員使用2~4周抗真菌洗發露。

頭癬患者避免與他人共用頭發護理用品、頭飾（頭盔、帽子等）和枕套等。避免參加頭部接觸的體育運動。如果可能，建議進場清洗頭癬患者和受感染動物直接接觸過的家具。

貓、狗、兔、豚鼠等動物可能是為感染源，感染征象為脫屑和掉毛，亦可為無癥狀攜帶者。如果家中爆發真菌感染或者反復真菌感染，則應請獸醫對寵物進行評估。

七、預后和隨訪

頭癬預后良好，大多患者治療一個療程后痊愈，大多脫發患兒的頭發能完全再生。長期或嚴重感染者（如膿癬、黃癬）可能出現永久性脫發。

圖5. 黃癬

臨床治療結束后應進行臨床隨訪評估。對于復發性頭癬患者，通常行真菌培養以判定是否治愈。對于治療失敗的患者也應進行真菌培養。每周使用2次抗真菌洗發露或可有助于降低頭癬復發風險。