手足口病（HFMD）是一組腸道病毒引起的以發熱和手足口部皮疹為特征的兒童急性傳染病，以5歲以下兒童多見，大多數癥狀輕微，預后好，但少數重癥起病急、病情變化快、病情兇險，特別是EV71感染引起的，死亡率較高。
一般病例均有上唿吸道感染的前驅癥狀，表現為低熱、咳嗽、流涕、惡心、嘔吐等，隨后，手足口及臀部出現皮疹，大多是手心先有皮疹。由于多數HFMD患兒為輕型，具有自限性，因此臨床上多對癥處理即可。但正是由于重癥病例識別困難、病情變化迅速，極易錯過最佳治療時間窗，我們應該特別引起重視。如果出現神經系統受累、唿吸和循環功能障礙等表現稱為重癥HFMD，死亡率極高。因此，無論臨床上還是發表的文獻中，均主要集中關注重癥HFMD例。
手足口病的流行病學
在流行病學方面，HFMD全年均可發病，每年的5-7月是手足口病的高發期，5歲以下兒童多見，而重癥HFMD大多數年齡小于3歲。HFMD潛伏期一般在3-7天，多數患兒起病突然，約半數患兒于發病前1-2天或發病同時有發熱，多數為低熱，在38℃左右，而重癥HFMD可出現持續性超高熱。絕大多數重癥病例進展迅速，幾乎所有重癥病例均在發病5天內出現嚴重的臨床表現和預警信號。
在病原學方面，王善昌等回顧性分析并發中樞神經系統感染的HFMD569例患者臨床資料進行分析，病原檢測顯示82.5％為腸道病毒71性陽性（EV71），9.3％為柯薩奇病毒A組；張玉榕等分析179例重癥HFMD，其中EV71感染者為81.1％（145/179）。目前國內報道是HFMD死亡病例的絕大多數由EV71感染引起。總之，絕大多數累及神經系統等重癥病例為EV71和柯薩奇病毒A組，而其中的死亡病例中絕大多數為EV71。事實上，EV71被認為是繼嵴髓灰質炎病毒后最值得重視的嗜神經性腸道病毒，感染后的病例可在短時間內出現顯著的神經精神癥狀及體征。
手足口病的皮疹特征
HFMD皮疹具有明顯的特征性，表現為以下幾個方面（“皮疹3個4”）：
1.皮疹4部位：皮疹主要出現在手、足、口和臀等部位；
2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇皰疹、不像藥物疹、不像蚊蟲叮咬；
3.皮疹4不特征：不痛、不癢、不結痂、不結疤；
4.皮疹出現順序：口腔黏膜疹出現比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍紅暈，主要位于舌及兩頰黏膜，可影響進食。
值得提醒的是，并非所有的HFMD都會在疾病早期出現皮疹，楊思達等報道的54例死亡病例中僅36例出現典型皮疹，遠遠低于普通手足口病例的皮疹發生率。也就是說，少數重癥HFMD病例可能不出現皮疹或疾病早期不出現皮疹！有學者認為，這可能是由于EV71為嗜神經病毒，在疾病早期沒有進入血液循環的情況下直接累及神經系統，導致患兒病情急重危的同時并沒有出現典型的皮疹。事實上，正是由于既往基于大數據報道認為幾乎所有的患兒均會出現典型皮疹，忽略了少數重癥HFMD可能不出現皮疹，這種流行病學和統計學所造成的忽視導致醫師對本病的認識出現偏差。這里要提醒廣大醫護同僚，在大數據盛行的時代，我們在用大數據說話的同時，也應該對特殊情況給予足夠的關注，臨床上醫療事故常常發生在這種個案上面，一失足成千古恨！從哲學角度講，既要關注事物的共性也要關注事物的個性，二者是對立統一的，不可偏廢其一！對于僅有發熱而無皮疹的患兒極易漏診誤診，而且這種病人一旦出現重癥表現時往往病情變化迅速，醫生常常也措手不及。
重癥手足口病的臨床表現
臨床表現上，楊思達等對5家醫院的54例EV71感染重癥死亡病例進行研究，窮盡EV71感染重癥病例臨床表現93項，極具參考價值，如下圖（54例EV71感染死亡病例臨床癥狀與體征的出現及其時間）所示：
重癥手足口病輔助檢查特點
輔助檢查方面，重癥HFMD也有一些特點，主要包括以下幾個方面。
1.白細胞
末梢血白細胞計數升高或降低（WBC 1.8-24x10^9/L），部分重癥病例WBC>；15x10^9/L，外周血白細胞計數明顯增高是重癥HFMD的重要指征。
2.高血糖
約60％重癥病例血糖>；6.1 mmol/L，10％重癥病例>；9 mmol/L，高血糖可能與機體的應激狀態有關。
3.胸部X線
可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。重癥HFMD由于中樞神經系統損傷而導致急性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，臨床表現類似于ARDS，且臨床表現可早于影像學檢查的變化。胸部X線檢查可無異常發現或僅表現為肺紋理增粗，只有到終末期才能見到雙側肺水腫。因此，胸部X線在重癥HFMD的早期識別具有明顯局限性。
4.腦嵴液檢查
無特異性，可表現為正常或類似病毒腦改變。外觀清亮，壓力可增高，白細胞正常或增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
5.頭部磁共振
以腦干、嵴髓灰質損害為主。
6.腦電圖
無特異性改變．可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。
7.經顱多譜勒
可表現為正常、輕度異常、顱高壓征象和輕度腦水腫，常顯示大腦血液灌注異常。
8.心電圖
無特異性改變，可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變等。
9.病原學檢查
特異性腸道病毒核酸陽性或分離到腸道病毒，重癥HFMD主要為EV71，其次為柯薩奇病毒A組。
重癥手足口病的臨床救治策略
1.一般治療
手足口病屬于急性傳染病，要注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好皮膚和口腔護理。控制液體入量，保持唿吸道通暢，降溫、鎮靜、止痙。
2.累及神經系統的治療
若患兒表現出驚跳、焦慮不安、驚恐、肢體抖動、眼球異常運動、噴射性嘔吐等可疑神經系統癥狀或體征時，應嚴密觀察病情變化，密切監護，防止出現嚴重并發癥，積極降低顱內壓、減輕腦水腫。必要時可用甲強龍沖擊療法和靜脈注射免疫球蛋白。對于循環不良者，應在嚴密的血壓和中心靜脈壓監測下進行擴容。
3.累及心肺功能的治療
若患兒出現心率增快或變緩、唿吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓血糖增高、心臟射血分數異常則提示累及心肺功能，特別是出現類似于ARDS表現應考慮神經源性肺水腫。這種情況進展迅速，病死率極高！因此，提倡在心肺功能衰竭前予以識別和診治。主要包括急救措施：嚴密監測生命體征（唿吸、血壓、心率和血氧飽和度等），頭肩抬高15-20°、保持中立位，保持唿吸道通暢，表時使用機械通氣。藥物治療方面主要包括：控制液體入量和輸液速度；積極降低顱內壓；激素沖擊和靜脈注射免疫球蛋白；血管活性藥物的使用；利尿、保護心肌和防止應激性潰瘍；退熱、監測血糖；驚厥時給予鎮靜藥物治療；可使用抗生素防止肺部細菌感染。
4.手足口病家庭護理和預防15字要訣
勤洗手、吃熟食、喝開水、常通風、曬衣被！
總之，重癥HFMD早期鑒別至關重要，對于臨床診斷HFMD病例，若出現重癥HFMD的預警癥狀和體征，應予以高度重視，密切觀察病情變化，早發現、早治療最為關鍵。對于重癥病例，要立即建立有效的重癥監護系統，迅速改善循環，保護心、腦、肺、腎等重要臟器，出現唿吸功能障礙要及時予以機械通氣及對癥處理。值得提醒的是，臨床上往往病情變化迅速，因此治療方案也要及時調整，任何資料措施必須建立在對病情準確、及時的基礎之上。
