顱環牽引下手法復位治療頸椎雙側關節突關節脫位

　　頸椎雙側關節突關節脫位是嵴柱創傷臨床工作中常見的處理極為棘手的難題，這類創傷病人往往合并嵴髓損傷，早期復位可減少嵴髓繼發性損害，有利于嵴髓功能的恢復。自1996年10月~2000年6月，我們采用顱環牽引下手法復位治療此類損傷30例，取得了滿意效果，現總結出顱環牽引下手法復位治療頸椎雙側關節突關節脫位的優點，與大家分享一下。

　　一、頸椎雙側關節突關節脫位患者的選取

　　共30名頸椎雙側關節突關節脫位的患者，其中男性患者23名，女性患者7名。年齡最小14歲，最大63歲，平均40歲。受傷原因包括：高處墜落傷，摔傷，交通事故傷，體育運動傷。傷后至入院時間最短3小時，最遲8天。損傷部位包括:C3~4節段，C4~5節段，C5~6節段，C6~7節段，30名患者均有頸部疼痛、活動受限和不同程度嵴髓損傷癥狀。

　　二、影像學檢查

　　30名患者行頸椎X線正側位，其中部分加拍頸椎雙斜位片，結果共同表現為上位頸椎向前滑脫，其雙側下關節突位于下位頸椎上關節突之前或一側處于“棲息”狀態，棘間隙明顯增寬，另外，X線所見還包括：棘突骨折，椎板骨折。28名患者行MRI檢查，表現為頸椎滑脫伴關節突絞鎖，嵴髓形態信號異常，23名患者檢查結果合并椎間盤突出。

　　三、治療方法

　　顱環牽引下手法復位

　　本手法是以平樂正骨八法為基礎，結合臨床實踐總結出來的，共分為3步。第1步拔伸牽引:患者仰臥床上，局部麻醉下行頭環顱骨牽引。床頭抬高,戴踝套或骨盆牽引帶。牽引開始時，頸椎取中立位或輕度屈曲位(約20#左右)，不可過屈，嚴防過伸。起始重量按每一椎體牽引重量2.5kg計算，一般10~15kg，不低于7kg。牽引時嚴密觀察生命體征及四肢活動情況，在不加重神經癥狀條件下,逐步增加重量，每次加2~4kg，每隔20~30分鐘拍攝1次頸椎側位片，了解關節突絞鎖牽開情況。第2步端提按壓:若關節突已牽開或處于對頂狀態，椎體未復位，行以下手法試行復位。術者立于患者右側，將氣管推向左側，雙手拇指抵于脫位椎體之前下緣向后下方用力，使產生矢狀位旋轉力，同時，置于頸部后側脫位椎體下位頸椎棘突處的雙手其余四指向前端提。聽到彈響或患者自覺有彈跳復位感，觸摸頸部臺階樣改變消失，提示復位成功。第3步旋轉復位:若攝片證實未復位或僅一側復位，則施行旋轉手法。術者握住頭環兩側，在持續牽引下將頭部向一側側屈并緩慢旋轉30~45#，復位時往往聽到響聲。同法，復位另一側。遇有阻力，立即停止旋轉，否則可能導致關節突骨折和神經損傷。攝片證實復位成功后，調整牽引為輕度后伸位，減重至3~5kg維持。

　　四、治療結果

　　本組病例經顱環牽引下手法復位成功29例，失敗1例,復位成功率96.67%。牽引開始至椎體復位時間最短30分鐘，最長約4小時。

　　五、討論

　　頸椎雙側關節突關節脫位的治療現狀及顱環牽引下手法復位的優越性。

　　頸椎雙側關節突關節脫位常常合并嵴髓損傷，治療要求早期復位，盡量縮短嵴髓受壓時間，減少繼發性損害，為神經功能的恢復創造條件。既往的復位方法大體可分為兩類，即切開復位和閉合復位。后者又包括徒手復位和顱骨牽引復位。切開復位因受客觀條件的限制，往往不能馬上實施且存在手術感染等并發癥。而徒手復位牽引力量小,方向、旋轉力度難以掌握，易加重嵴髓損傷，故大多數學者認為顱骨牽引應是首選的方法。然而單純的顱骨牽引復位往往所需時間很長，成功率較低，這是因為其僅有縱向牽開力量，雖能使絞鎖的關節突牽開，但缺乏旋轉復位的力量。而手法復位雖有旋轉復位力量，但縱向牽引力量不足。因此，我們設想把顱環牽引和手法有機地結合起來，可以相互取長補短，大大提高復位的成功率。臨床實踐證明，我們的設想是切實可行且行之有效的。

　　六、并發癥及相關問題

　　對顱骨牽引重量的安全上限，目前還沒有定論。國內一般認為不應超過10~15kg，否則有過度牽引的危險。而國外學者公認，小于40~50磅(18~22.5kg)是較為安全的牽引重量。我們體會牽引重量應因個人體質、脫位節段而定。一方面，在牽引過程中，因存在繩子與滑輪、頭環與床面的阻力等，牽引重量往往不能完全作用于頸椎，最終頸椎受到的牽引力低于牽引重量，在絞鎖的關節突尚未牽開之前，實際牽引力不會超過損傷時遭受的暴力，因此一般不會因過度牽引造成嵴髓損傷。另外，因頸椎屈曲位時椎管矢狀徑略有增大，硬嵴膜的矢狀徑也較頸過伸時大2~3mm，而嵴髓本身較頸過伸時為薄，也不會加重嵴髓損害。

　　關于神經并發癥的發生率，文獻中未見明確報道。本組病例中，僅1例在單側復位而過伸過程中出現神經癥狀加重，經手術復位后恢復滿意。因此我們認為，任何治療方法都不可避免地存在并發癥問題，本方法亦不例外。頸椎脫位復位后繼發截癱是因為手法復位不當，顱骨牽引過重，牽引時間過長及方向不正確，復位后椎間盤突出或硬膜前血腫壓迫等造成的。只要正確施行顱骨牽引，采取穩妥正確的手法，由有經驗的醫師操作，并發癥是可以避免的。