顱環(huán)牽引下手法復(fù)位治療頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位

　　頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位是嵴柱創(chuàng)傷臨床工作中常見的處理極為棘手的難題，這類創(chuàng)傷病人往往合并嵴髓損傷，早期復(fù)位可減少嵴髓繼發(fā)性損害，有利于嵴髓功能的恢復(fù)。自1996年10月~2000年6月，我們采用顱環(huán)牽引下手法復(fù)位治療此類損傷30例，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)出顱環(huán)牽引下手法復(fù)位治療頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)點，與大家分享一下。

　　一、頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位患者的選取

　　共30名頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位的患者，其中男性患者23名，女性患者7名。年齡最小14歲，最大63歲，平均40歲。受傷原因包括：高處墜落傷，摔傷，交通事故傷，體育運動傷。傷后至入院時間最短3小時，最遲8天。損傷部位包括:C3~4節(jié)段，C4~5節(jié)段，C5~6節(jié)段，C6~7節(jié)段，30名患者均有頸部疼痛、活動受限和不同程度嵴髓損傷癥狀。

　　二、影像學(xué)檢查

　　30名患者行頸椎X線正側(cè)位，其中部分加拍頸椎雙斜位片，結(jié)果共同表現(xiàn)為上位頸椎向前滑脫，其雙側(cè)下關(guān)節(jié)突位于下位頸椎上關(guān)節(jié)突之前或一側(cè)處于“棲息”狀態(tài)，棘間隙明顯增寬，另外，X線所見還包括：棘突骨折，椎板骨折。28名患者行MRI檢查，表現(xiàn)為頸椎滑脫伴關(guān)節(jié)突絞鎖，嵴髓形態(tài)信號異常，23名患者檢查結(jié)果合并椎間盤突出。

　　三、治療方法

　　顱環(huán)牽引下手法復(fù)位

　　本手法是以平樂正骨八法為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐總結(jié)出來的，共分為3步。第1步拔伸牽引:患者仰臥床上，局部麻醉下行頭環(huán)顱骨牽引。床頭抬高,戴踝套或骨盆牽引帶。牽引開始時，頸椎取中立位或輕度屈曲位(約20#左右)，不可過屈，嚴(yán)防過伸。起始重量按每一椎體牽引重量2.5kg計算，一般10~15kg，不低于7kg。牽引時嚴(yán)密觀察生命體征及四肢活動情況，在不加重神經(jīng)癥狀條件下,逐步增加重量，每次加2~4kg，每隔20~30分鐘拍攝1次頸椎側(cè)位片，了解關(guān)節(jié)突絞鎖牽開情況。第2步端提按壓:若關(guān)節(jié)突已牽開或處于對頂狀態(tài)，椎體未復(fù)位，行以下手法試行復(fù)位。術(shù)者立于患者右側(cè)，將氣管推向左側(cè)，雙手拇指抵于脫位椎體之前下緣向后下方用力，使產(chǎn)生矢狀位旋轉(zhuǎn)力，同時，置于頸部后側(cè)脫位椎體下位頸椎棘突處的雙手其余四指向前端提。聽到彈響或患者自覺有彈跳復(fù)位感，觸摸頸部臺階樣改變消失，提示復(fù)位成功。第3步旋轉(zhuǎn)復(fù)位:若攝片證實未復(fù)位或僅一側(cè)復(fù)位，則施行旋轉(zhuǎn)手法。術(shù)者握住頭環(huán)兩側(cè)，在持續(xù)牽引下將頭部向一側(cè)側(cè)屈并緩慢旋轉(zhuǎn)30~45#，復(fù)位時往往聽到響聲。同法，復(fù)位另一側(cè)。遇有阻力，立即停止旋轉(zhuǎn)，否則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折和神經(jīng)損傷。攝片證實復(fù)位成功后，調(diào)整牽引為輕度后伸位，減重至3~5kg維持。

　　四、治療結(jié)果

　　本組病例經(jīng)顱環(huán)牽引下手法復(fù)位成功29例，失敗1例,復(fù)位成功率96.67%。牽引開始至椎體復(fù)位時間最短30分鐘，最長約4小時。

　　五、討論

　　頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位的治療現(xiàn)狀及顱環(huán)牽引下手法復(fù)位的優(yōu)越性。

　　頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位常常合并嵴髓損傷，治療要求早期復(fù)位，盡量縮短嵴髓受壓時間，減少繼發(fā)性損害，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。既往的復(fù)位方法大體可分為兩類，即切開復(fù)位和閉合復(fù)位。后者又包括徒手復(fù)位和顱骨牽引復(fù)位。切開復(fù)位因受客觀條件的限制，往往不能馬上實施且存在手術(shù)感染等并發(fā)癥。而徒手復(fù)位牽引力量小,方向、旋轉(zhuǎn)力度難以掌握，易加重嵴髓損傷，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱骨牽引應(yīng)是首選的方法。然而單純的顱骨牽引復(fù)位往往所需時間很長，成功率較低，這是因為其僅有縱向牽開力量，雖能使絞鎖的關(guān)節(jié)突牽開，但缺乏旋轉(zhuǎn)復(fù)位的力量。而手法復(fù)位雖有旋轉(zhuǎn)復(fù)位力量，但縱向牽引力量不足。因此，我們設(shè)想把顱環(huán)牽引和手法有機地結(jié)合起來，可以相互取長補短，大大提高復(fù)位的成功率。臨床實踐證明，我們的設(shè)想是切實可行且行之有效的。

　　六、并發(fā)癥及相關(guān)問題

　　對顱骨牽引重量的安全上限，目前還沒有定論。國內(nèi)一般認(rèn)為不應(yīng)超過10~15kg，否則有過度牽引的危險。而國外學(xué)者公認(rèn)，小于40~50磅(18~22.5kg)是較為安全的牽引重量。我們體會牽引重量應(yīng)因個人體質(zhì)、脫位節(jié)段而定。一方面，在牽引過程中，因存在繩子與滑輪、頭環(huán)與床面的阻力等，牽引重量往往不能完全作用于頸椎，最終頸椎受到的牽引力低于牽引重量，在絞鎖的關(guān)節(jié)突尚未牽開之前，實際牽引力不會超過損傷時遭受的暴力，因此一般不會因過度牽引造成嵴髓損傷。另外，因頸椎屈曲位時椎管矢狀徑略有增大，硬嵴膜的矢狀徑也較頸過伸時大2~3mm，而嵴髓本身較頸過伸時為薄，也不會加重嵴髓損害。

　　關(guān)于神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，文獻(xiàn)中未見明確報道。本組病例中，僅1例在單側(cè)復(fù)位而過伸過程中出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，經(jīng)手術(shù)復(fù)位后恢復(fù)滿意。因此我們認(rèn)為，任何治療方法都不可避免地存在并發(fā)癥問題，本方法亦不例外。頸椎脫位復(fù)位后繼發(fā)截癱是因為手法復(fù)位不當(dāng)，顱骨牽引過重，牽引時間過長及方向不正確，復(fù)位后椎間盤突出或硬膜前血腫壓迫等造成的。只要正確施行顱骨牽引，采取穩(wěn)妥正確的手法，由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，并發(fā)癥是可以避免的。