妊娠-新生兒甲亢的診治（中國指南）

妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT）  GTT發生與人絨毛膜促性腺激素（hCG）的濃度增高有關，hCG與TSH結構類似，對甲狀腺細胞TSH受體有一定的刺激作用。臨床表現與一般非妊娠期甲亢患者無本質上的區別，病情的程度與血清hCG水平相關，但無突眼，甲狀腺自身抗體陰性。嚴重者可劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上，出現脫水、酮癥，所以也稱為妊娠劇吐一過性甲亢（transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG）。多數病例僅需對癥治療，僅個別嚴重者需要短時ATD治療。廣西醫科大學第一附屬醫院內分泌科蒙碧輝

妊娠GD甲亢的診斷  妊娠期表現出高代謝癥候群和生理性甲狀腺腫均與GD甲亢相似。妊娠時因甲狀腺激素結合球蛋白升高，血TT3、TT4亦相應升高，這些均給甲亢的診斷帶來困難。換言之，妊娠期據TT3、TT4水平來評估甲狀腺功能狀態是不可靠的。如果體重不隨妊娠月數相應增加、四肢近端消瘦、休息狀態心率仍>100次/分, 可作為妊娠期合并甲亢的線索，如血清TSH降低，FT3或FT4升高可診為甲亢。如果同時伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區聞及血管雜音、血清TRAb陽性，則診為GD甲亢，而不是GTT。

甲亢與妊娠風險  未控制的甲亢使妊娠婦女流產、早產、先兆子癇、胎盤早剝等的發生率增加，早產兒、胎兒宮內生長遲緩、足月小樣兒等危險性提高。母體的TRAb可以通過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。所以，建議患者甲亢控制后再考慮懷孕；如果正在接受ATD治療，血清TT3或FT3、TT4或FT4達到正常范圍，停ATD或應用ATD的最小劑量，可以懷孕；如果患者為妊娠期間發現甲亢，在告知妊娠及胎兒可能存在的風險后，如患者選擇繼續妊娠，則首選ATD治療，或者在妊娠4～6個月期間選擇手術治療。妊娠期間應監測胎兒發育。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良后果。

甲亢合并妊娠的ATD治療  與甲巰咪唑（MMI）相比，PTU與血漿蛋白結合率高，通過胎盤的量僅為MMI的1/4。其次，MMI所致的皮膚發育不良（aplasia cutis）較PTU多見，所以甲亢合并妊娠首選PTU治療。使用最小有效劑量的ATD，盡快達到和維持血清FT4在正常值的上限，避免ATD過度通過胎盤影響胎兒腦的發育。起始劑量PTU50～100mg, 每日3次口服，監測甲狀腺功能，及時減少藥物劑量。治療初期每2～4周查甲狀腺功能，以后延長到4～6周。需要注意的是，血清FT4達到正常后數周TSH仍可處于抑制狀態，因此，TSH水平不能作為治療妊娠期甲亢的監測指標。另外，妊娠期甲亢在應用ATD期間不主張使用L-T4。如果ATD治療效果不佳、對ATD過敏，或者甲狀腺腫大明顯，需要大劑量ATD才能控制甲亢時可選擇在妊娠4～6個月考慮手術治療。妊娠早期和晚期手術容易引起早產和流產。β-受體阻斷劑如普萘洛爾與自發性流產有關，還可能引起胎兒宮內發育遲緩、產程延長、新生兒心動過緩等并發癥，故應慎用。

哺乳期的ATD治療  近20年的研究表明，哺乳期應用的ATD對于后代是安全的，使用PTU150mg/天或MMI10mg/天對嬰兒腦發育沒有明顯影響，但是應當監測嬰兒的甲狀腺功能；哺乳期應用的ATD治療的母親，其后代未發現有粒細胞 減少、肝功能損害等并發癥。母親應該在哺乳完畢后，服用ATD，之后要間隔3～4小時再進行下一次哺乳。MMI從 乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治療甲亢，PTU應當作為首選。

妊妊娠與131I治療  妊娠期與哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。育齡婦女在行131I治療前一定確定未孕。如果選擇131I治療，治療后的6個月內應當避免懷孕。

新生兒甲亢  本病的患病率1/1000~2/1000。一項230例Graves病妊娠研究顯示，新生兒甲亢的發生率是5.6%。Graves病母親的TSAb可以通過胎盤到達胎兒，引起新生兒甲亢。有的母親的甲亢已得到控制，但是，由于循環內TSAb存在，依然可以引起新生兒甲亢。新生兒甲亢呈一過性，隨抗體消失，疾病自發緩解，臨床病程一般在3～12周。

       母體TSAb可以引起胎兒甲亢。妊娠25～30周胎兒的胎心率>160次/分提示本病。也可以通過穿刺臍帶血檢測抗體和甲狀腺功能，該檢查因為侵入性而很少使用。

       胎兒甲亢的治療  孕婦服用ATD可以控制胎兒甲亢。開始劑量PTU150～300mg/d, 1~2周減少劑量，以控制胎心率<140次/分為目標。分娩前的PTU減至75～100mg/天。注意避免ATD過量影響胎兒的腦發育。