尿路感染的相關(guān)知識(shí)

　　【概述】

　　尿路感染（urinary tract infection，UTI）是指各種病原體入侵泌尿系統(tǒng)引起的感染性疾病。UTI的病原體主要是細(xì)菌，也可為真菌、病毒、支原體和寄生蟲(chóng)等。UTI是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，可發(fā)生于所有人群，多見(jiàn)于女性，尤其是育齡期婦女。約20%～30%的婦女在其一生中曾患過(guò)UTI，男性發(fā)病較少，其中嬰幼兒、老年人、腎移植患者、尿道結(jié)構(gòu)或功能異常者容易患病。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科占永立

　　一、尿路感染的分類

　　（一）上尿路感染和下尿路感染

　　上尿路感染主要是指腎盂腎炎、腎膿腫及腎周膿腫；下尿路感染主要是指膀胱炎、尿道炎及前列腺炎。

　　（二）復(fù)雜性感染和非復(fù)雜性感染

　　分清這兩者在尿路感染的診斷和治療上十分重要，因?yàn)閮烧咴谥委熀皖A(yù)后上有明顯的不同。復(fù)雜性感染是下列情況下出現(xiàn)的尿路感染：①存在尿路結(jié)構(gòu)異常（如梗阻、多囊腎、結(jié)石、保留導(dǎo)尿等）；②存在尿路功能異常（如脊髓損傷、糖尿病或多發(fā)性硬化引起的神經(jīng)性膀胱）；③腎實(shí)質(zhì)性損害；④系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致患者免疫力低下（如糖尿病、艾滋病等）。

　　（三）初發(fā)感染和再發(fā)感染

　　初發(fā)感染是指首次發(fā)生的UTI；再發(fā)感染指過(guò)去6個(gè)月內(nèi)至少≥2次或1年內(nèi)至少≥3次發(fā)生急性非復(fù)雜性尿路感染。

　　（四）無(wú)癥狀性菌尿

　　指病人臨床上無(wú)尿路感染癥狀，但不同日2次以上清潔中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)均≥105/ml，且為同一菌種。

　　（五）急性尿道綜合征

　　指有尿頻、尿急、尿痛，但無(wú)真性菌尿，其中70%為尿路感染，常伴有膿尿，多為沙眼衣原體、真菌、結(jié)核菌等感染所致；其余30%無(wú)明確的致病微生物，常不伴有膿尿，可能與局部刺激有關(guān)。

　　二、流行病學(xué)特點(diǎn)

　　UTI總?cè)丝诘陌l(fā)病率為1%～2%，其中主要為女性，男女之比為1:10。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　一、病原體

　　最常見(jiàn)的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中以大腸桿菌最常見(jiàn)，占所有尿路感染的70%以上，其他依次是變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單孢菌（綠膿桿菌）和葡萄球菌。

　　二、尿路感染的途徑

　　（一）上行感染

　　通常尿路感染是上行感染引起的，即細(xì)菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎臟引起感染。健康人尿道口周圍有細(xì)菌寄居，這些細(xì)菌來(lái)自糞便污染。女性因尿道較短，快速排尿后的終末尿液被尿道口周圍的細(xì)菌污染，被污染的尿液在膀胱收縮終了后，又被吸回膀胱；性交時(shí)可將女性尿道口周圍的細(xì)菌擠進(jìn)膀胱；尿失禁狀態(tài)下，膀胱與尿道口間存在有連續(xù)的液體，細(xì)菌更易上行至膀胱；醫(yī)源性的逆行性操作直接將細(xì)菌帶入膀胱。

　　腎盂腎炎的發(fā)生則是感染的細(xì)菌尿液再?gòu)陌螂啄嫘猩仙聊I盂所致。其機(jī)制可能與輸尿管返流有關(guān)。然而，即使沒(méi)有返流的情況，膀胱和腎臟之間存在尿液相連，也可因致病菌的纖毛與尿路黏膜附著，而上行到腎。

　　（二）血行感染

　　較少見(jiàn)。身體各部位的感染灶，如扁桃體炎、皮膚癤、癰等，中耳炎、齲齒等感染病灶內(nèi)的細(xì)菌可直接由血行傳播至泌尿生殖系器官，常見(jiàn)為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。絕大多數(shù)發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻者或機(jī)體免疫力極差者。

　　（三）淋巴感染

　　膀胱、輸尿管及腎臟的淋巴管是相通的，升結(jié)腸與右腎之間有淋巴管相通，致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播至泌尿生殖系器官，如腸道的嚴(yán)重感染或腹膜后膿腫等，是更少見(jiàn)的一種感染途徑。

　　（四）直接蔓延感染

　　由于鄰近器官感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥，或外來(lái)的感染。外傷導(dǎo)致尿路與皮膚相通引起的尿路感染罕見(jiàn)。

　　三、尿路自身的防御機(jī)制

　　雖然細(xì)菌可進(jìn)入膀胱，但并不都引起尿路感染，這主要是尿路本身存在有防止細(xì)菌粘附、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的機(jī)制。主要有：①尿道口、外陰的皮膚和黏膜分布的正常菌群如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等可抑制病原菌生長(zhǎng)；②尿路通暢時(shí)，排尿、尿流的機(jī)械性沖洗作用；③男性在排尿終末時(shí)，前列腺收縮，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用；④尿路黏膜有殺菌能力，可分泌有機(jī)酸和IgG、IgA及通過(guò)吞噬細(xì)胞的作用來(lái)殺菌。如尿中Tamm-Horsfall蛋白能抑制細(xì)菌與尿路上皮的受體結(jié)合，并阻止細(xì)菌粘附于上皮，尿中低聚糖和膀胱表面的粘多糖能阻止細(xì)菌粘附于尿路上皮；⑤尿中pH值低，內(nèi)含高濃度尿酸和有機(jī)酸，尿過(guò)于低張和高張，均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)；⑥尿道上皮細(xì)胞基因控制的血液抗原可以抵抗細(xì)菌粘附。

　　四、易感因素

　　（一）尿路梗阻

　　常見(jiàn)尿路器質(zhì)性梗阻（如結(jié)石梗阻、腫瘤壓迫等）或功能性梗阻（如膀胱輸尿管返流）；尿中有異物存在（如結(jié)石、停留導(dǎo)管等）；或腎實(shí)質(zhì)病變（如糖尿病腎病、多囊腎等）。尿感發(fā)病率較無(wú)梗阻者高12倍。

　　（二）尿路畸形及尿路結(jié)構(gòu)異常

　　如多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不全及其它發(fā)育異常；腎盂、腎盞、輸尿管、尿道畸形；膀胱輸尿管逆流，則更易遭受細(xì)菌侵襲。

　　（三）尿路檢查及使用器械

　　如導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影等。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，一次導(dǎo)尿，尿路感染發(fā)生率1%～3%；留置導(dǎo)尿管1d感染發(fā)生率達(dá)50%；留置導(dǎo)尿管3～4天感染可達(dá)90%以上；長(zhǎng)期留置尿管不可避免地出現(xiàn)菌尿，其中2%～4%可發(fā)生嚴(yán)重的敗血癥。

　　（四）尿道內(nèi)或尿道口周圍的炎癥病灶

　　婦科炎癥、尿道旁腺炎、細(xì)菌性前列腺炎等均易引起尿路感染。其中細(xì)菌性前列腺炎是青年男性尿路感染最常見(jiàn)的易感因素。

　　（五）機(jī)體抵抗力差

　　如糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫痛及先天性免疫缺陷或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療等。糖尿病患者發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)性增加，可能與糖尿病糖代謝紊亂導(dǎo)致尿糖濃度增加、白細(xì)胞功能缺陷、肥胖傾向、外陰炎、糖尿病腎病等有關(guān)。

　　（六）不同性別的易感因素

　　女性尿路感染的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，這與女性局部解剖生理有密切關(guān)系。如：女性尿道短（3～5cm）、直且寬，尿道括約肌作用較弱；尿道口與肛門和陰道接近；月經(jīng)期外陰部細(xì)菌易滋生繁殖；性生活時(shí)尿道外口受壓內(nèi)陷或創(chuàng)傷；妊娠期腎盂、腎盞和骨盆入口以上部位的輸尿管擴(kuò)張，后期子宮增大，壓迫輸尿管造成梗阻因素；產(chǎn)后陰道及子宮創(chuàng)傷、感染、抵抗力降低；更年期后，雌激素減少致尿道口上皮結(jié)構(gòu)，黏膜發(fā)生退行性變，IgA及有機(jī)酸分泌減少，對(duì)細(xì)菌抑制能力下降等。此外，伴發(fā)慢性婦科疾病（如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎及附件炎等）時(shí)細(xì)菌均可經(jīng)淋巴途徑感染或分泌物污染尿道。

　　年齡小于50歲的男性很少發(fā)生UTI，但有尿路結(jié)構(gòu)異常或功能異常者、同性戀、艾滋病患者則UTI較為常見(jiàn)。年齡大于50歲的男性泌尿道感染常合并前列腺肥大引起的尿路梗阻或病原體直接侵犯前列腺。

　　五、細(xì)菌的致病力

　　細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，能否引起尿路感染，與其致病力有很大關(guān)系。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一、癥狀表現(xiàn)

　　（一）下尿路感染

　　典型的急性下尿路感染常表現(xiàn)為急性膀胱炎，主要有尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）及排尿不適，一般是由膀胱三角區(qū)及后尿道炎刺激所致。一般無(wú)發(fā)熱及腎區(qū)疼痛。急性膀胱炎多由上行感染所致，同時(shí)伴有急性尿道炎。尿急多伴有尿痛，即排尿時(shí)膀胱及尿道部位的灼痛。部分患者排尿終末有中下腹痛。尿檢查可以發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，尿中白細(xì)胞增多，偶有血尿（鏡下血尿及肉眼血尿）。

　　反復(fù)發(fā)作的UTI達(dá)1年以上，則稱為慢性UTI。慢性UTI在其病程的某一階段也可以急性發(fā)作。慢性膀胱炎表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)尿頻及尿急癥狀，但癥狀較輕、較緩和，有時(shí)也可急性發(fā)作。尿中可查見(jiàn)少到中量膿細(xì)胞。多有急性膀胱炎史。其中許多患者伴有結(jié)石、畸形或其它梗阻因素存在，故應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病因、誘因或并發(fā)癥。

　　（二）急性上尿路感染（急性腎盂腎炎）

　　典型的急性上尿路感染（即急性腎盂腎炎）的癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、腰痛，可以伴尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等下尿路感染的癥狀，腎區(qū)叩擊痛明顯，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，可有血尿及膿尿，尿中可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型。常有惡心、嘔吐，部分患者可有夜尿增多，菌血癥較多見(jiàn)。

　　典型患者常有三組臨床表現(xiàn)：①尿路刺激癥狀，即尿頻尿急尿痛。②全身癥狀：包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)，乏力，納差，可有惡心、嘔吐，或有腹痛，血中性粒細(xì)胞增多，有時(shí)易誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎等急腹癥。復(fù)雜性急性腎盂腎炎常可發(fā)生敗血癥，糖尿病患者可以出現(xiàn)急性腎乳頭壞死，脫落的腎乳頭阻塞輸尿管，常導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥或急性腎功能不全。③局部癥狀：一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋區(qū)有叩擊痛及壓痛，此外在季肋點(diǎn)（肋緣與鎖骨中線的交叉點(diǎn)）和上輸尿管點(diǎn)（腹直肌外緣平臍處）可有壓痛點(diǎn)。

　　在臨床實(shí)際工作中，有許多患者癥狀很不典型，很難區(qū)分上、下尿路感染。下尿路感染可以沒(méi)有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀；急性腎盂腎炎也可以沒(méi)有發(fā)熱及腎區(qū)疼痛。在有下尿路刺激癥狀并有真性菌尿的患者中，只有50%～70%感染局限于膀胱，其余30%～50%的患者存在隱匿性的上尿路感染。因此在臨床工作中對(duì)于單純表現(xiàn)為下尿路感染的患者，也需警惕隱匿性上尿路感染的存在。

　　（三）慢性腎盂腎炎

　　慢性腎盂腎炎是指慢性間質(zhì)性腎炎伴有腎臟瘢痕形成和反復(fù)泌尿道感染。對(duì)兒童時(shí)期就反復(fù)發(fā)生尿路感染并伴有尿路結(jié)構(gòu)異常的患者來(lái)說(shuō)，幾乎全部都患有慢性腎盂腎炎。對(duì)于并無(wú)泌尿道生殖結(jié)構(gòu)異常，但反復(fù)泌尿道感染發(fā)作的患者來(lái)說(shuō)，較少引起慢性腎功能不全。

　　慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)可分為五種類型：①反復(fù)發(fā)作型：此型癥狀較為典型。患者反復(fù)發(fā)作尿路刺激癥狀，伴有菌尿。常有低熱、輕度或中等程度腎區(qū)痛。②長(zhǎng)期低熱型：長(zhǎng)期低熱，同時(shí)有頭暈、疲乏、體重減輕及食欲減退等癥狀，無(wú)尿路刺激癥狀，有時(shí)誤診為結(jié)核或其它慢性病。③高血壓型：有尿路感染病史，主要表現(xiàn)為以頭暈、頭痛及乏力為特征的高血壓癥狀。可伴有蛋白尿和貧血，腎功能可有減退，常無(wú)尿路刺激癥狀，可有間歇性菌尿或無(wú)菌尿。④血尿型：少數(shù)以反復(fù)發(fā)作血尿?yàn)樘卣鳎虬导t而渾濁，多伴有腰酸和背痛，血尿可自行消退，尿中紅細(xì)胞形態(tài)一般均正常。⑤無(wú)癥狀菌尿型：患者無(wú)全身癥狀及尿路刺激癥狀，尿液可檢出大量細(xì)菌和少量白細(xì)胞。

　　二、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　（一）血、尿標(biāo)本檢查

　　1.尿常規(guī)檢查 UTI時(shí)尿鏡檢可以發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多，過(guò)去認(rèn)為新鮮離心尿沉渣鏡檢WBC≥10個(gè)/高倍視野為膿尿。現(xiàn)在多采用定量計(jì)數(shù)法，新鮮非離心尿用血細(xì)胞計(jì)數(shù)盤檢查，WBC≥10/ml為膿尿。膿尿提示尿路感染，其敏感性及特異性均為75%。UTI時(shí)尿中還可以有紅細(xì)胞，但如有大量扁平上皮細(xì)胞則提示采集標(biāo)本時(shí)受到污染。

　　2.尿細(xì)菌涂片 其特點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)便、可靠。方法為用離心尿沉渣或非離心尿沉渣鏡檢，可以進(jìn)行革蘭染色或亞甲藍(lán)染色，甚至不需要染色直接鏡檢，細(xì)菌數(shù)≥1個(gè)/高倍視野為陽(yáng)性（應(yīng)連續(xù)觀察10個(gè)視野）。陽(yáng)性者進(jìn)行清潔中段尿培養(yǎng)，約80%菌落計(jì)數(shù)≥105/mm3，尤其是離心尿沉渣革蘭染色法相符率可達(dá)97%。

　　3.尿細(xì)菌培養(yǎng) 清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml為真性菌尿，表明為尿路感染而不是采集標(biāo)本時(shí)造成的污染。但近來(lái)發(fā)現(xiàn)按這一標(biāo)準(zhǔn)診斷UTI的敏感性只有50%。現(xiàn)在認(rèn)為在其它幾種情況時(shí)，也可以診斷真性菌尿（表3-3-1）。

　　表3-3-1真性菌尿的診斷依據(jù)

　　A.

　　有泌尿系感染癥狀的女性

　　清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml（桿菌）

　　清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥102/ml（非桿菌）

　　B.

　　有泌感癥狀的男性

　　清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥103/ml

　　C.

　　無(wú)泌感癥狀的患者

　　清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml（連續(xù)2次）

　　D.

　　有泌感癥狀的患者

　　經(jīng)恥骨上穿刺采集標(biāo)本培養(yǎng)成有菌落生長(zhǎng)

　　E.

　　保留導(dǎo)管的患者

　　清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥102/ml

　　4.腎功能檢查 應(yīng)注意及時(shí)檢查血尿素氮（BUN），血肌酐（SCr）及腎小管功能，防止急慢性腎功不全及腎小管酸中毒的漏診。

　　（二）影像學(xué)檢查

　　1.X線尿路檢查 包括尿路X線平片、靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、排尿時(shí)的膀胱輸尿管造影等，其目的為了解尿路情況，以明確是否需要外科手術(shù)治療或改變治療方案。對(duì)于初次發(fā)生的女性尿路感染原則上不做X線尿路檢查；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的女性UTI，如果抗生素治療效果不好，或有持續(xù)血尿，或懷疑腎乳頭壞死、腎周膿腫、腎腫瘤時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行X線尿路檢查。

　　2.B型超聲檢查 可以發(fā)現(xiàn)尿路的結(jié)構(gòu)異常，如梗阻、腎盂積水、多囊腎等，簡(jiǎn)便、可靠，病人容易接受，尤其適合于兒童，應(yīng)作為兒童及成人UTI的常規(guī)檢查。

　　3.其它 對(duì)于較復(fù)雜的病例可以考慮進(jìn)一步做CT、磁共振或核素顯像檢查。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　一、尿路感染的診斷

　　（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　基本按照1985年第二屆全國(guó)腎臟病會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　1.正規(guī)清潔中段尿（保證尿液在膀胱存留4～6h以上） 細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml。

　　2.參考離心中段尿沉渣鏡檢 白細(xì)胞數(shù)>10/HP，或有明顯尿路刺激癥狀。

　　具有前2點(diǎn)可以確診，如無(wú)2，再做尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)，仍≥105/ml，且為同菌種，可確診。或：

　　3.行膀胱穿刺尿培養(yǎng) 陽(yáng)性（無(wú)論多少），可以確診。

　　4.如行尿培養(yǎng)有困難，可用治療前的晨起清潔中段尿 正規(guī)法離心取尿沉渣，行革蘭染色油鏡檢查，如細(xì)菌數(shù)>1個(gè)（油鏡視野），結(jié)合臨床可以確診。

　　5. 尿定量培養(yǎng)在104～105/ml之間 應(yīng)復(fù)查，如仍在104～105/ml之間，可結(jié)合臨床做診斷或行膀胱穿刺尿培養(yǎng)。

　　膀胱穿刺尿定量培養(yǎng)陽(yáng)性（不論菌落數(shù)量多少）為診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　（二）診斷程序

　　1.了解患者個(gè)人信息 包括年齡、性別、身高體重、易感因素的存在及伴發(fā)疾病，如糖尿病、腎血管病、尿路結(jié)石、尿路梗阻、返流性腎病、血液病、免疫缺陷等。

　　2.掌握病史 包括過(guò)去史、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史等，其中有與發(fā)病相關(guān)聯(lián)的診斷信息。

　　3.分析臨床表現(xiàn) 包括全身及局部的癥狀、體征等。

　　4.各種診斷技術(shù)的運(yùn)用 包括常規(guī)診斷技術(shù)如尿沉渣鏡檢、中段尿培養(yǎng)、尿涂片革蘭染色等及各種特殊檢查，盡可能快速、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)地做出判斷。特殊情況下可行腎活檢，依靠病理標(biāo)本明確診斷。

　　（三）鑒別診斷

　　尿路感染主要與下列疾病相鑒別：

　　1.非細(xì)菌性尿頻-排尿不適綜合征。是指有尿頻、排尿不適，而多次定量培養(yǎng)陰性，而又排除了假陽(yáng)性的可能性。外表看來(lái)“健康”的人群，如以尿急、排尿不適為主訴，則約70%有膿尿和菌尿的患者是真正的尿路感染患者，而另約30%的患者，是尿道綜合征。該綜合征兩種情況：①有白細(xì)胞尿者，在排除腎結(jié)核后，可擬診為微生物所致之尿道綜合征，其病原體多為沙眼衣原體等微生物；②無(wú)白細(xì)胞尿者，多為非微生物所致之尿道綜合征，其病因未明，可能是一種焦慮性精神狀態(tài)。

　　2.腎結(jié)核 有些尿路感染以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，膀胱刺激征明顯，易誤診為腎結(jié)核。但腎結(jié)核的膀胱刺激征更突出，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征。部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶以及抗結(jié)核治療有效等可資鑒別。但要注意，腎結(jié)核常可與普通尿路感染并存，因此，如尿路感染患者經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿頻-排尿不適癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核存在的可能性，宜作相應(yīng)檢查。

　　【西醫(yī)治療】

　　一、尿路感染的治療原則

　　（一）治療前首先對(duì)感染部位、性質(zhì)以及是否存在易感因素作初步判斷。

　　（二）優(yōu)先考慮中藥治療，在純中藥不能治愈的情況下才考慮應(yīng)用抗生素治療，反對(duì)濫用抗生素。

　　（三）應(yīng)在抗生素治療前作細(xì)菌定量培養(yǎng)或尿革蘭染色檢查以明確診斷，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

　　（四）合理的治療方案是在獲得最佳療效的前提下，不良反應(yīng)少，價(jià)格便宜。在無(wú)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對(duì)格蘭染色陰性桿菌有效的抗菌藥物，如有效則不必改藥。目前可用于治療尿路感染的抗生素包括：青霉素類、甲基芐氨嘧啶（TMP）、復(fù)方新諾明、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素和亞胺培南（亞胺硫霉素）、氨曲南等。由于氨芐西林（氨芐青霉素）、第一代頭孢類抗生素耐藥菌株明顯增加，故不宜作為治療尿路感染的一線經(jīng)驗(yàn)用藥。復(fù)方新諾明和喹諾酮類對(duì)大多數(shù)尿路感染細(xì)菌敏感，可作為一線經(jīng)驗(yàn)用藥。第三代頭孢類、亞胺培南和氨基糖苷類抗生素可作為復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性，一般采用單劑注射后改為其它抗生素口服，可保持其療效而減少其副作用。

　　（五）抗菌治療無(wú)效應(yīng)注意細(xì)菌耐藥、其它致病微生物感染（如真菌、結(jié)核等）以及是否存在梗阻、結(jié)石等復(fù)雜因素。近年來(lái)磺胺類藥物和喹諾酮類抗生素的耐藥株有所增加，尤其在老年人。故復(fù)雜性尿路感染、長(zhǎng)期留置尿管和先前用過(guò)喹諾酮類抗生素者，治療前盡可能作尿定量培養(yǎng)，以期了解致病菌及其藥敏情況。近年發(fā)現(xiàn)某些腸道細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌及綠膿桿菌等可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，能水解第二代頭孢菌素，并對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、阿莫西林（羥氨芐青霉素）、拉維酸鉀（棒酸鉀）等抗生素有交叉耐藥，僅對(duì)亞胺培南敏感，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

　　（六）臨床的緩解并不表明細(xì)菌學(xué)的治愈，應(yīng)在療程結(jié)束后1周和1個(gè)月復(fù)查，以觀察是否已治愈。

　　（七）尿路感染的治療應(yīng)根據(jù)尿感的不同類型予以不同的治療。

　　（八）在合理應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)配合非抗生素治療，如保證充足尿量、盡可能避免破壞尿路自身的局部防御機(jī)制、調(diào)節(jié)尿pH值等。

　　（九）鼓勵(lì)患者多喝水，勤排尿，不憋尿，以降低髓質(zhì)滲透壓，提高機(jī)體吞噬細(xì)胞的功能，并沖洗掉膀胱內(nèi)的細(xì)菌。有發(fā)熱等全身感染癥狀者應(yīng)臥床休息。

　　二、根據(jù)不同類型治療

　　（一）急性下尿路感染的治療

　　單純性膀胱炎時(shí)，感染只局限于膀胱的淺表黏膜，有效的治療取決于尿中抗生素的濃度，而與組織中抗生素的濃度無(wú)關(guān)。現(xiàn)在對(duì)于女性急性單純性膀胱炎多采用短程療法，即口服抗生素3天。常用的抗生素有甲氧芐啶――磺胺甲f唑（TMP-SMZ）和氟喹諾酮類（如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）。有人曾主張單劑療法，但是由于不能有效地清除腸道及陰道中寄生的尿路致病菌，因此復(fù)發(fā)率較高；而療程超過(guò)5天不僅產(chǎn)生耐藥菌的機(jī)會(huì)增加，而且療效無(wú)明顯提高。β-內(nèi)酰胺類抗生素因?yàn)槟退幘^多，并且可以破壞腸道和陰道中正常菌群的生長(zhǎng)而促進(jìn)尿路致病菌的生長(zhǎng)，因而療效相對(duì)較差。

　　必須強(qiáng)調(diào)，短程療法只適用于尿路淺表黏膜的感染，而對(duì)于下列情況則不適用：①腎盂腎炎；②男性UTI；③病程超過(guò)7天；④同時(shí)存在尿路結(jié)構(gòu)或功能異常；⑤免疫抑制狀態(tài)；⑥保留尿管；⑦存在耐藥菌感染的可能時(shí)。女性單純性膀胱炎治療前可不必做尿培養(yǎng)，如果患者癥狀緩解，則表明治愈；如果癥狀持續(xù)存在，則應(yīng)進(jìn)一步做尿培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果再治療14天；如果培養(yǎng)陰性，但鏡檢有膿尿，則應(yīng)懷疑為沙眼衣原體感染引起的急性尿道綜合征，可采用四環(huán)素或磺胺治療7～14天，同時(shí)要治療其性伴侶，否則會(huì)出現(xiàn)交互感染。

　　孕期婦女急性尿路感染的治療與其他女性相似。對(duì)于無(wú)癥狀性菌尿、急性膀胱炎可以采用短程療法。應(yīng)選擇對(duì)胎兒安全的抗生素，如頭孢菌素類和青霉素類，而磺胺類、喹諾酮類、甲氧芐啶、呋喃妥因、四環(huán)素等不宜使用。

　　男性急性尿路感染不適合單劑療法，一般采用TMPco或氟喹諾酮類治療2周。對(duì)于常規(guī)治療后再發(fā)感染的病例，應(yīng)高度警惕前列腺炎。細(xì)菌性前列腺炎的治療比較困難，主要由于部分抗生素較難通過(guò)前列腺上皮細(xì)胞進(jìn)入前列腺液，另外反復(fù)的感染常伴有結(jié)石或鈣化，可阻斷前列腺液的排出。因此治療上更應(yīng)積極。對(duì)于急性前列腺炎多先靜脈使用抗生素，經(jīng)過(guò)1～2周癥狀緩解后，可改為口服抗生素4～6周，部分病例則需治療12周以上。口服抗生素以復(fù)方甲氧芐啶或氟喹諾酮類療效較好，也可根據(jù)藥敏選擇其它抗生素。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的病例，可以考慮長(zhǎng)期口服小劑量敏感抗生素預(yù)防性治療。

　　（二）急性腎盂腎炎的治療

　　急性腎盂腎炎與膀胱炎不同，是深部組織感染，常有菌血癥，甚至膿毒血癥，應(yīng)迅速控制感染中毒癥狀。因此，有效治療不僅需要尿中抗生素濃度較高，也需要較高的血藥濃度。具有全身中毒性癥狀的急性腎盂腎炎患者應(yīng)當(dāng)住院靜脈內(nèi)抗生素治療。除了詢問(wèn)本次感染的復(fù)雜因素外，還應(yīng)盡快對(duì)水和電解質(zhì)狀況予以調(diào)理。靜脈補(bǔ)液可增加尿量，并糾正由于發(fā)熱及尿濃縮功能喪失而引起的容量不足。在獲得尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果，并參考尿液分析及革蘭染色結(jié)果后，即可對(duì)患者最可能的病原菌實(shí)施治療。

　　治療常分為兩步：首先靜脈使用廣譜抗生素迅速控制感染中毒癥狀，然后口服抗生素直至痊愈。治療前應(yīng)常規(guī)做清潔中段尿培養(yǎng)，然后立即靜脈給予廣譜抗生素。可供選擇的抗生素很多，如氟喹諾酮類、頭孢菌素類、氨曲南、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥等。體溫正常24h后，口服TMP-SMZ或氟喹諾酮類，療程14天。

　　目前適用于治療急性腎盂腎炎的藥物，不僅有第二、三、四代頭孢菌素，有較新的抗菌制劑氨曲南、依米配能，還有β-內(nèi)酰胺酶抑制藥聯(lián)合治療諸如聯(lián)合治療諸如替卡西林加克拉維酸等。這些制劑的優(yōu)點(diǎn)在于既具有抗革蘭陰性桿菌（包括假單孢菌屬）耐藥菌株的良好療效，又避免了氨基糖苷類抗生素的腎毒性。上述藥物治療對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染引起的腎盂腎炎尤其有效。喹諾酮類藥物諾氟沙星（氟哌酸）和環(huán)丙沙星對(duì)治療泌尿道感染具有極好的抗菌活性和藥動(dòng)學(xué)特征。腸球菌引起的泌尿道感染一般應(yīng)用氨芐西林（氨芐青霉素）治療即可取得良效，但對(duì)合并敗血癥者則需加用一種氨基糖苷類抗生素。腐生葡萄球菌感染對(duì)復(fù)方磺胺甲f唑、氨芐西林或萬(wàn)古霉素治療均很敏感。

　　在急性腎盂腎炎的治療中，靜脈內(nèi)給予抗生素應(yīng)持續(xù)退熱48h，然后給予有效的口服抗菌藥物至少2周。對(duì)有尿路感染反復(fù)發(fā)作或伴有泌尿道結(jié)構(gòu)異常的患者來(lái)說(shuō)，抗菌藥物應(yīng)持續(xù)4～6周。一般如經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)目咕委煟?2h內(nèi)病人即可退熱；如果72h后仍不退熱，則需做進(jìn)一步檢查，以除外局部化膿性感染（如腎內(nèi)或腎周圍膿腫，腎乳頭壞死等）或泌尿道梗阻。腎臟CT或超聲檢查對(duì)膿腫的診斷可提供很好的信息，對(duì)膿腫的經(jīng)皮引流也有指導(dǎo)作用。

　　對(duì)無(wú)并發(fā)癥的腎盂腎炎可應(yīng)用多種抗菌藥物進(jìn)行治療。腸道外給予氨芐西林。頭孢唑啉（先鋒五號(hào)），或口服復(fù)方磺胺甲f唑，都是較好的選擇。對(duì)伴有革蘭陰性菌敗血癥的嚴(yán)重感染病例，或者院內(nèi)感染（如假單胞菌感染）時(shí)，則除了β-內(nèi)酰胺類藥物外，還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素。抗菌治療方案可根據(jù)致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果作進(jìn)一步調(diào)整。好的治療方案應(yīng)當(dāng)是應(yīng)用最簡(jiǎn)單、最有效、最價(jià)廉的。急性腎盂腎炎抗菌治療停用一周以后，應(yīng)及時(shí)隨診做尿培養(yǎng)。如發(fā)現(xiàn)較頑固的感染，則抗菌治療應(yīng)持續(xù)4～6周。

　　如果急性腎盂腎炎系復(fù)雜性UTI引起，則致病菌譜廣，耐藥菌多，而且常由于尿路結(jié)構(gòu)的異常使抗生素治療的效力降低。除了抗生素治療外，關(guān)鍵在于外科手術(shù)解除梗阻，或去除異物。由于復(fù)雜性尿路感染的致病菌譜廣和耐藥菌感染的機(jī)會(huì)多，治療前一定要做尿培養(yǎng)。在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前使用廣譜抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后可以根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。急性期過(guò)后改為口服抗生素治療2周。如果同時(shí)行手術(shù)治療，療程則應(yīng)延長(zhǎng)至4～6周。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的感染可考慮長(zhǎng)期口服小量抗生素預(yù)防性治療。

　　反復(fù)發(fā)作的尿路感染，無(wú)論男性或女性，均應(yīng)由泌尿外科檢查除外泌尿道可治性的結(jié)構(gòu)異常。如果急性腎盂腎炎系感染復(fù)發(fā)和重新感染，則療程往往較長(zhǎng)。對(duì)于感染復(fù)發(fā)，一般根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目股刂委?周以上。對(duì)于重新感染，除了治療每次發(fā)作外，還應(yīng)采取預(yù)防性治療。在采取預(yù)防性治療前，應(yīng)先去除易感因素，如使用子宮帽、殺精子的避孕膏等，性交后立即排尿可以清除由于機(jī)械擠壓進(jìn)入尿道的病原體。如仍無(wú)效，則可以給予復(fù)方磺胺甲f唑半片睡前服，3次/周，對(duì)于部分患者可考慮性交后服藥。小劑量氟喹諾酮類也可以起到同樣的效果。此外，呋喃妥因50mg睡前服，或?yàn)趼逋衅?大劑量維生素C口服（酸化尿液）等也有一定的療效。預(yù)防性治療的療程一般為6個(gè)月。

　　（三）慢性腎盂腎炎的防治

　　慢性腎盂腎炎的最佳治療是防止其發(fā)生。應(yīng)當(dāng)對(duì)泌尿道結(jié)構(gòu)異常及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，防止慢性腎盂腎炎的發(fā)生。兒童尿路感染、成人男性或女性反復(fù)發(fā)作的泌尿道感染、以及伴有腎功能損害的患者，均應(yīng)做詳細(xì)的泌尿外科檢查，以及早發(fā)現(xiàn)可治性的泌尿道梗阻性損害。

　　對(duì)伴有多種泌尿生殖系結(jié)構(gòu)異常的患者，要完全控制尿路感染常難達(dá)到。值得推薦的治療方法是：在急性感染期間給予抗菌治療10～14天以消除癥狀，并預(yù)防全身性感染。較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌治療對(duì)尿感反復(fù)發(fā)作并伴有腎瘢痕的患者有時(shí)可以收到療效。口服6～12周的復(fù)方磺胺甲f唑，或一種喹諾酮類藥物，或服用孟德立胺使尿液酸化，常可奏效。但持續(xù)性治療不值得提倡，因?yàn)檫@種治療可產(chǎn)生選擇性抑制，因而產(chǎn)生對(duì)抗菌素抗藥的菌株。

　　如出現(xiàn)慢性腎功能不全、貧血、高血壓等，則及時(shí)給予相應(yīng)治療。

　　三、尿路感染的預(yù)防

　　尿路感染的致病入侵途徑主要是上行性感染，故預(yù)防的方法如下：

　　（一）堅(jiān)持每天多喝水，每2～3小時(shí)排尿一次，以沖洗膀胱和尿道，避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最實(shí)用有效的預(yù)防方法。

　　（二）注意陰部的衛(wèi)生，以減少尿道口的細(xì)菌群，特別是女性患者，在月經(jīng)、妊娠和產(chǎn)褥期，尤應(yīng)注意。男性如包皮過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)注意清潔，包莖應(yīng)矯治。

　　（三）盡量避免使用尿路器械，必要時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。在尿路器械使用48小時(shí)后，宜作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，以觀察有無(wú)尿路感染發(fā)生。在用尿路器械之前已有細(xì)菌尿者，應(yīng)先控制感染。以往有反復(fù)尿路感染史或尿路異常者，在尿路器械檢查前后48小時(shí)宜服用抗生素預(yù)防感染。

　　（四）必須留置導(dǎo)尿管時(shí)，在頭3天給予抗菌藥可延遲尿路感染的發(fā)生，但如3天后才開(kāi)始服藥則無(wú)預(yù)防作用。

　　（五）與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿路感染，于性生活后宜即排尿，并按常用量?jī)?nèi)服一個(gè)劑量的抗菌藥作預(yù)防。據(jù)Asscher統(tǒng)計(jì)，有效率可達(dá)80%。

　　（六）在尿路感染發(fā)作較頻的婦女，如能每晚服一個(gè)劑量的抗菌藥預(yù)防，也可減少尿感復(fù)發(fā)率。預(yù)防性服抗菌藥，可任選復(fù)方新諾明、呋喃妥因、阿莫西林或頭孢霉素等藥物中的一種。如無(wú)副作用，可用至1年以上。

　　【中醫(yī)治療】

　　按照中醫(yī)治未病大法的精神，尿路感染不僅發(fā)作期需要治療，緩解期也需要治療。發(fā)作期與緩解期屬于本病的不同階段，因此臨床采用發(fā)作期清利濕熱，緩解期補(bǔ)益脾腎，重點(diǎn)在于緩解期的中醫(yī)序貫療法，使尿路感染的標(biāo)與本都得到治療。

　　一、發(fā)作期

　　包括急性尿路感染和慢性尿路感染急性發(fā)作期，臨床上以尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，腰痛，或發(fā)熱惡寒，偶見(jiàn)血尿?yàn)樘卣鳎噘|(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　1.膀胱濕熱

　　主證：小便頻數(shù)，短澀刺痛，點(diǎn)滴而下，急迫灼熱，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或發(fā)熱惡寒，口苦嘔惡，或腹痛拒按，或大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。為濕熱毒邪，蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化失司，水道不利所致。

　　治法：清熱解毒，利濕通淋。               

　　方藥：白花蛇舌草30g，土茯苓30g，連翹20g，蒲公英20g，山梔子15g，黃芩15g，q蓄15g，瞿麥15g，澤瀉15g，滑石30g，烏藥15g，生地15g。

　　2.肝膽郁熱

　　主證：寒熱往來(lái)，口苦咽干，心煩欲嘔，不思飲食，尿頻而痛，溺色黃赤，少腹脹痛，舌紅苔微黃或膩，脈弦數(shù)。為濕熱侵犯肝膽，少陽(yáng)樞機(jī)不利所致。

　　治法：清瀉肝膽濕熱。

　　方藥：龍膽草10g，柴胡12g，澤瀉12g，車前子15g（布包），通草6g，生地12g，當(dāng)歸15g，山梔子10g，黃芩10g，甘草6g。

　　3.三焦?jié)駸?/p>

　　主證：寒戰(zhàn)高熱，午后熱甚，身重疼痛，胸悶不饑，口干不欲飲，脘腹痞滿，時(shí)感惡心欲吐，小便渾濁，尿時(shí)澀痛，舌苔厚膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。為濕熱之邪，侵犯三焦，濕熱阻滯，氣化不利所致。

　　治法：宣利三焦，清化濕熱。

　　方藥：杏仁10g，生薏苡仁30g，白蔻仁12g，厚樸10g，制半夏9g，白通草6g，滑石30g，竹葉9g，豬苓15g，白頭翁15g

　　二、緩解期

　　急性癥狀已緩解，病程在6個(gè)月以上，排尿不適不甚明顯，感腰痛、疲乏無(wú)力，常因勞累或感冒等誘發(fā)尿路感染急性發(fā)作。

　　1.脾腎氣虛

　　主證：倦怠乏力，納呆腹脹，腰酸腰痛，尿頻清長(zhǎng)或夜尿多，大便稀軟，時(shí)感小便澀滯，但不甚顯著，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。為素體脾腎不足，或久病正氣虧虛，濕瘀內(nèi)生所致。

　　治法：健脾補(bǔ)腎，通淋祛瘀。

　　方藥：生黃芪30g，白干參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，山茱萸15g，生地15g，枸杞子15g，q蓄15g，瞿麥15g，赤芍15g，丹皮15g。

　　2.肝腎陰虛

　　主證：頭暈耳鳴，甚則頭痛，潮熱盜汗，五心煩熱，口干唇燥，腰酸痛，小便短澀而黃，血壓偏高，舌質(zhì)偏紅苔薄黃或少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。為濕熱久蘊(yùn)下焦，熱盛傷陰，濕盛壅遏，致化源不足，肝腎陰虛。

　　治法：滋陰清熱利濕。

　　方藥：知母9g，黃柏9g，熟地12g，山藥15g，山萸肉9g，丹皮12g，茯苓15g，澤瀉12g，女貞子12g，旱蓮草12g，車前子10g，益母草18g。

　　3.氣陰兩虛

　　主證：小便黃濁澀滯，尿意不盡，或淋漓不暢，反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，倦怠乏力，少氣懶言，腰酸痛，低熱口干，但不欲飲，或手足心熱，舌質(zhì)紅舌體小苔薄白少津或少苔，脈沉細(xì)或弱。為濕熱久羈，或清利太過(guò)，暗耗氣陰，致氣陰兩虛，余邪留戀所致。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，佐以清熱利濕。

　　山藥30g，黨參15g，黃芪15g，茯苓15g，麥冬30g，枸杞15g，女貞子15g，旱蓮草15g，白茅根20g，車前子10g，石葦30g，萆Z15g，炙甘草6g。

　　4、濕熱余邪

　　主證：時(shí)有尿頻，小便黃赤，淋漓不盡，小腹不適，口干不渴，大便時(shí)干，肢體困倦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。為余邪未盡，濕熱停留，阻滯下焦，氣化不利所致。

　　治法：清熱化濕解郁

　　方藥：梔子15g，黃芩15g，黃柏15g，澤瀉15g，白茅根15g，石韋15g，萆Z15g，連翹15g，公英15g，丹參15g，烏藥15g，枳殼15g

　　【預(yù)后】

　　若干前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染患者一般不會(huì)造成腎功能損害及使其血壓升高。即使有腎臟瘢痕形成，也沒(méi)有出現(xiàn)腎臟損害進(jìn)行性加劇，除非同時(shí)伴有高血壓、梗阻、糖尿病或?yàn)E用止痛藥等。

　　長(zhǎng)期研究表明，兒童一旦發(fā)生尿路感染，預(yù)后取決于最初的損害程度和是否出現(xiàn)蛋白尿。蛋白尿可以作為預(yù)測(cè)繼發(fā)性腎小球硬化程度的一種指標(biāo)。慢性腎盂腎炎是兒童最常見(jiàn)的高血壓原因，約占兒童高血壓中的30%，也是成人繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因。以前診斷為細(xì)菌尿和腎臟內(nèi)有瘢痕形成的學(xué)齡期女孩，當(dāng)成年和懷孕時(shí)，她們患高血壓的危險(xiǎn)性比其他人要高出三倍，患子癇的危險(xiǎn)性也高出7倍，可見(jiàn)其危害性。