間質性膀胱炎的癥狀

　　本病發病較急，進展較快，但在出現典型癥狀后病情通常維持穩定而不會進一步加劇。即使不經治療，有超過一半的患者會出現自然緩解的情況，但很快又會再次發作。

　　 癥狀可分為膀胱刺激癥狀和疼痛癥狀兩個癥狀群，主要表現為嚴重的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀和恥骨上區疼痛，也可有尿道疼痛、會陰和陰道疼痛，60%患者有性交痛。疼痛十分劇烈，與膀胱充盈有關，排尿后癥狀可緩解，一些不典型的患者癥狀可表現為下腹墜脹或壓迫感，月經前或排卵期癥狀加重。體格檢查通常無異常發現，部分患者有恥骨上區壓痛，陰道指診膀胱有觸痛。
　　 患者膀胱刺激癥狀和疼痛癥狀兩個癥狀群可同時具備，亦可只以一種為主。癥狀與其他的膀胱炎癥相似但更頑固、持續時間更長。


間質性膀胱炎的病因

　　盡管對間質性膀胱炎（IC）的認識已有一個世紀，但對IC的病因及發病機制仍不清楚，根據目前的研究進展，大致有以下幾種假說。

　　 1．隱匿性感染：雖然還沒有從患者中檢測出明確的病原體，但有證據表明IC患者尿中微生物（包括細菌、病毒、真菌）明顯高于正常對照組。目前大多數人認為感染可能不是IC發病的主要原因，但它可能與其他致病因素共同作用。
　　 2．遺傳因素：北美人IC發病率明顯高于日本人，猶太女性發病率遠高于其他種族，而黑人很少患IC，提示IC可能與種族有關。
　　 3．神經源性炎癥反應：應激狀態如寒冷、創傷、毒素、藥物作用下，交感神經興奮，釋放血管活性物質，引起局部炎癥和痛覺過敏；血管活性物質也可進一步活化肥大細胞，使血管擴張、膀胱黏膜損害引起炎癥反應。
　　 4．肥大細胞活化：肥大細胞的活化與聚集是IC主要的病理生理改變。肥大細胞多聚集于神經周圍，在急性應激狀態下，肥大細胞活化并脫顆粒，釋放多種血管活性物質如組胺、細胞因子、前列腺素、胰蛋白酶等，可引起嚴重的炎癥反應。有20%～65%的患者膀胱中有肥大細胞的活化。
　　 5．自身免疫性疾?。篒C是一種自身免疫性疾病的理由有：
　　 (1)多見于女性；
　　 (2)患者同時患其他自身免疫性疾病的比例較高；
　　 (3)患者中對藥物過敏的病例占26%～70%，許多患者可檢出抗核抗體；
　　 (4)組織學檢查伴有結締組織的病變；
　　 (5)應用免疫抑制劑治療有一定療效。
　　 6．膀胱黏膜屏障破壞：移行上皮細胞上的氨基多糖層(glycosaminoglycans,GAG)具有保護層的作用，能夠阻止尿液及其中有害成分損害黏膜下的神經和肌肉。膀胱黏膜屏障損害后上皮細胞功能紊亂，滲透性改變，結果尿中潛在的毒性物質進入膀胱肌肉中，使感覺神經去極化，引起尿頻，尿急等臨床癥狀。這種潛在的毒性物質中主要是鉀離子，鉀離子并不損傷或滲透正常尿路上皮，但對膀胱肌層有毒性作用。
　　 7．尿液的毒性作用：IC患者尿液中有特殊的毒性物質對膀胱造成損害，如抗增殖因子(APF)。


間質性膀胱炎的診斷

　　 間質性膀胱炎的診斷是一個排他性的診斷，需要排除很多癥狀相似的疾病。因而診斷比較困難。而不同的醫生診斷的標準也可能不同，結果導致診斷上的混亂。基于此原因，美國NIADDK(national institute of arthritis, diabetes, digestive and kidney diseases)于1987年制定了IC的診斷標準，并于1988年進行了修訂。

　　 美國NIADDK的關于IC的診斷標準為：
　　 必需條件：①膀胱區或下腹部、恥骨上疼痛伴尿頻；②麻醉下水擴張后見黏膜下點狀出血或Hunner潰瘍。
　　 全麻或連硬麻下膀胱注水至80～100cmH2O壓力，保持1～2分鐘，共兩次后行膀胱鏡檢，應發現彌漫性黏膜下點狀出血，范圍超過三個象限，每個象限超過10個，且不在膀胱鏡經過的部位。

　　 應排除的情況：
　　 1．清醒狀態下膀胱容量大于350ml；
　　 2．以30～100ml/min注水至150ml時無尿意；
　　 3．膀胱灌注時有周期性不自主收縮；
　　 4．癥狀不超過9個月；
　　 5．無夜尿增多；
　　 6．抗生素、抗微生物制劑、抗膽堿能或解痙劑治療有效；
　　 7．清醒時每天排尿少于8次；
　　 8．3個月內有前列腺炎或細菌性膀胱炎；
　　 9．膀胱或下尿路結石；
　　 10．活動性生殖器皰疹；
　　 11．子宮、陰道、尿道腫瘤；
　　 12．尿道憩室；
　　 13．環磷酰胺或其他化學性膀胱炎；
　　 14．結核性膀胱炎；
　　 15．放射性膀胱炎；
　　 16．良性、惡性膀胱腫瘤；
　　 17．陰道炎；
　　 18．年齡小于18歲。
　　 該診斷標準過于嚴格，使得臨床上60%的患者不能滿足NIADDK的診斷標準。Hanno等對一組IC患者分析后發現，269例患者中只有32%～42%符合NIADDK的診斷標準。而Schuster則認為兒童IC患者并非罕見。常用的膀胱鏡檢查、麻醉下的膀胱水擴張，作為診斷的“金標準”，亦非絕對。一項前瞻性研究顯示，該項檢查敏感性在IC中為42%，而在正常對照中陽性率高達45%。即使患者有典型IC癥狀，麻醉下膀胱水擴張也不一定能發現典型的瘀斑。
　　 因而臨床上診斷需依靠病史、體檢、排尿日記、尿液分析、尿培養、尿動力學、膀胱鏡檢查及病理組織學檢查來綜合評估。
　　 基于膀胱黏膜屏障破壞是間質性膀胱炎發病機制的假說，Parsons提出了一種篩選和診斷IC的方法――鉀離子敏感試驗(PST)，方法是分別用無菌水和0.4mmol/L鉀溶液行膀胱灌注，并記錄尿路刺激癥狀的程度。正常人由于有完整的GAG層保護不會出現癥狀，IC患者因為GAG層缺陷，鉀離子透過移行上皮，到達深層組織，產生刺激癥狀和毒性反應。PST陽性率為75%，操作簡單且幾乎無損傷，有較大應用價值，但仍有25%的患者不能檢出，且假陽性率較高，因而其應用價值存在許多爭議。急性膀胱炎和放射性膀胱炎患者其膀胱上皮的通透性均增加，可產生陽性反應。
　　 人們還希望能找到類似腫瘤標記物樣的IC標記物。Erickson等在同一組人群中檢測了多種尿標志物，他們認為目前只有糖蛋白51(GP51)和抗增殖因子(AFP)能完全區別IC和正常對照。對符合NIDDK診斷標準的IC患者，GP 51和AFP具有較高的敏感性和較強的特異性，但是對于臨床上不符合NIDDK診斷標準的患者，仍需做進一步的研究。GP51和AFP有可能成為IC的診斷標志物。
　　 Parsons設計了盆腔疼痛(pelvic pain)與尿急(urgency)尿頻(frequency)癥狀評分系統(PUF)，PUF 10～14者PST陽性率74%，PUF≥20者PST陽性率達91%，因此PUF也可作為IC篩選的有效工具。

間質性膀胱炎的治療

　　 1．抗組胺藥物：由于間質性膀胱炎的膀胱壁上有肥大細胞增多趨勢，釋放炎癥物質引起疼痛，因此可以使用抗組胺藥物來加以抑制?？菇M胺藥物一般用于發病初期，或是嚴重的急性期，可以得到迅速解除疼痛的效果。
　　 羥嗪(hydroxyzine商品名atarax，vistaril)是一種H1受體阻滯劑，能夠抑制肥大細胞和神經細胞分泌，有鎮靜與抗焦慮作用。開始劑量25mg，睡前服用，一周后增加至50mg，1個月后若無不良反應則白天另加服25mg。不良反應有全身軟弱、嗜睡、急性尿潴留。孕婦與精神抑郁者不用此藥。癥狀消失后停藥數日或1個月后可以復發，故應每晚服25mg作維持量。
　　 2．抗抑郁藥物：抗抑郁藥物對于膀胱放松，減少膀胱的緊張有幫助，因此患者可以得到在情緒上以及膀胱發炎反應上的緩解。
　　阿米替林(amitriptyline)是一種三環類抗抑郁藥，用于治療間質性膀胱炎，作用機制有：①阻斷觸突前神經末梢對去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取，并阻滯其受體，可達到鎮痛目的；②阻滯H1受體有鎮靜抗炎作用；③對抗膽堿與興奮β受體，可以降低膀胱逼尿肌張力。初始劑量為25mg，睡前服，3周內逐漸增加到75mg(每晚一次)，最大可至100mg。
　　 3．鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑可以松弛膀胱逼尿肌及血管平滑肌，改善膀胱壁血供。
　　硝苯地平開始劑量為10mg，每天3次；若能耐受，可緩慢增加到20mg，每天3次。血壓正常者服用緩釋劑型，血壓不易下降與波動，療程為3個月，療效約1個月后出現。
　　 4．阿片受體拮抗劑：鹽酸鈉美芬是一種新的阿片受體拮抗劑，可以抑制肥大細胞脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺、白三烯和細胞素等。初始劑量從0.5mg，1天2次逐漸增加到60mg，1天2次。初期每周增加2mg，到3個月后可每周增加10mg。服藥初期都有不良反應，失眠最常見，有惡心，可以自行消失。
　　 5．多硫戊聚糖鈉(pentosan polysulfate sodium，PPS，商品名elmiron)：是一種結構類似于GAG的藥物，口服以后部分經尿中排出，有助于膀胱上皮結構與功能的恢復。推薦劑量100mg，3次/d；最大可至600～900mg/d。大多數服藥3個月內癥狀明顯改善，并可持續3年，研究表明服用時間越長則療效越好，癥狀愈嚴重者比癥狀輕微者效果較好，治療3年有74%～88%的癥狀和整體反應改善率。不良反應少，主要是腸胃道反應，約有5%的患者發生脫發、腹痛、腹瀉和惡心，禁用于有出血傾向和有抗凝治療的患者，
　　 6．甲磺司特(suplatast tosilate)：抑制輔助（性）T細胞介導的過敏反應。每天300mg，12個月后明顯增加膀胱容量，減少尿頻和疼痛等癥狀。
　　 7．其他藥物：還有糖皮質激素類藥物、抗癲癇藥物、抗膽堿藥物，麻醉藥、解痙鎮靜藥等。一般聯合使用，以增加療效。
　　 8．膀胱內藥物灌注：膀胱內灌注的優點有：直接作用于膀胱的藥物濃度較高；不易經由膀胱吸收，全身不良反應少；且不經由肝、腸胃、腎的吸收或排泄，因而藥物交互作用少。缺點是有導尿的并發癥，如疼痛、感染等。常用藥物有：
　　 (1)二甲基亞砜與肝素：二甲基亞砜(DMSO)具有抗炎、止痛、抑菌作用，可迅速穿透細胞膜。肝素(heparin)可增強GAG層的保護作用，同時有抑制細胞增殖和抗炎、抗黏附作用。ATP是膀胱損傷性神經遞質，由膀胱擴張后上皮細胞伸張時激活釋放來傳遞膀胱感覺，在間質性膀胱炎時，ATP釋放增加，這個過程可以被二甲基亞砜與肝素阻斷。故可以解釋二甲基亞砜與肝素對間質性膀胱炎超敏癥狀的治療作用，而且肝素比二甲基亞砜具有更加明顯的劑量依賴效應。
　　 以50%二甲基亞砜50ml加生理鹽水50ml，每2周灌注一次，每次15分鐘，療程在8周以上。一組研究資料顯示，經過治療2個月后間歇1個月，試驗組93%表現客觀好轉，53%主觀好轉，相應地僅用鹽水灌注的結果為35%與18%。停止治療復發率為35%～40%，再繼續治療有效，應在尿路感染被控制及行膀胱活檢間隔一段時間后進行，除了呼吸有大蒜味外沒有其他不良反應。

　　肝素25000U加人生理鹽水10ml膀胱灌注，每周3次每次保留1小時。許多患者治療4～6個月后才出現療效，沒有出現不良反應，特別是沒有出現凝血障礙?，F在主張采用“雞尾酒療法”，溶液由50%DMSO 50ml、NaHCO3 10ml（濃度75mg/ml）、曲安西龍40mg、肝素1萬～2萬單位配制而成。膀胱灌注30～50rnl溶液，保留30～60分鐘后排空。
　　 (2)羥氯生鈉(clorpactin)：該藥物以前是用來治療膀胱結核，機制是通過其氧化作用使膀胱表面部分破壞。羥氯生鈉灌注后所引起的膀胱表面愈合過程可以減輕患者的癥狀。0.4%溶液是常用濃度，宜用時配制，因為疼痛刺激常需在麻醉下進行治療。方法是0.4%羥氯生鈉量約為膀胱容量的50%，灌人后停留5～7分鐘后抽出，如此反復3～4次，最后用生理鹽水反復沖洗膀胱，灌注后數小時或數天患者尿痛與尿頻癥狀會加重。不同作者建議治療應間隔數周或數月。有效率約50%～70%，癥狀消失持續6～12個月。
　　 (3)卡介苗(BCG)：BCG造成明顯黏膜剝落，作用機制仍尚未完全清楚，可能是經由強化免疫系統達成。BCG目前尚未經FDA核準用于治療IC，但已進入臨床實驗。已有雙盲及對照實驗指出6個月時有60%緩解率（對照組只有27%），而且有反應的患者到2年時仍有89%維持緩解。
　　 (4)透明質酸(hyaluronic acid)：透明質酸可用于暫時性修補缺陷的上皮黏膜(GAG)，化學結構類似肝素。膀胱灌注的報告可解除IC的癥狀。目前正在美、加進行雙盲對照實驗，不良反應低。
　　 (5)硝酸銀：以其殺菌、收斂、腐蝕作用治療IC，禁用于有輸尿管反流者與近期內膀胱活檢者。濃度1/2000、1/1000、1/100、2/100不等，1%以上需用麻醉，每次量約50～80ml，停留2～10分鐘，間隔6～8周。這種治療隨訪一年仍有效的占50%。
　　 (6)辣椒辣素與肉毒桿菌毒素：近年來有人認為使用辣椒辣素，或是RTX來抑制膀胱內C神經傳人纖維，有助于減少膀胱內的發炎反應，進而使得膀胱肌肉的發炎及膀胱攣縮的癥狀得到改善。但由于辣椒辣素以及RTX對于膀胱仍然具有相當程度的刺激作用，灌注時會有不舒適感，部分患者可能無法接受。因此在灌注時，可先在膀胱內灌注麻醉藥來抑制膀胱的疼痛反應，再加上辣椒辣素或是RTX進一步進行C神經纖維的去過敏作用。使用的濃度以較低濃度(8～10mmol/L)為好，但需要多次治療。
　　 肉毒桿菌毒素過去用在膀胱過度活動癥，注射在膀胱的肌肉里面，可以抑制肌肉的不穩定收縮，使得膀胱容量增大。但有部分的患者逼尿肌的收縮力也會因此降低，因此也會產生排尿較為困難的短期后遺癥。最近有報告使用肉毒桿菌毒素注射在膀胱黏膜下，發現這種治療方法可以有效的抑制膀胱的感覺，使得膀胱容量增大。但對于逼尿肌的收縮力仍然有抑制的效果，使得患者在治療之后仍然具有排尿困難的并發癥。間質性膀胱炎常發生于中年婦女，其特點主要是膀胱壁的纖維化。并伴有膀胱容量的減少，以尿頻、尿急、膀胱區脹痛為其主要癥狀。
中醫治療：
　　中藥治療應選擇以清熱解毒，利濕通淋為主，輔以補腎固本，活血化瘀，扶正祛邪，提高機體免疫力為組方之法。筆者在臨床中接觸過許多此類患者，頗有心得。如果辨證得當，立竿見影。

間質性膀胱炎飲食指南

　　List of Foods
Here is a list of some of the items to that may be bothersome for people with IC, followed by foods and beverages that a number of IC patients have noted do not cause them problems.
這一份飲食列表羅列了可能困擾間質性膀胱炎患者的一些食物，以及大部分間質性膀胱炎患者可以接受的食物和飲料。（由于存在個體差異，每個人的具體情況不同，請根據自己的敏感程度調整自己的飲食習慣。）
Milk/Dairy Products
奶制品
Avoid:aged cheeses, sour cream, yogurt and chocolate
避免:成熟的奶酪，酸奶油，酸奶和巧克力。
O.K. to try:white chocolate, non-aged cheeses such as cottage or American, frozen yogurt and milk
適宜:白巧克力，未成熟的奶酪，冰酸奶和牛奶。
Vegetables
蔬菜
Avoid:fava beans, lima beans, onions, tofu, soy beans & soy-based products, and tomatoes
避免:蠶豆，菜豆(利馬豆)，洋蔥，豆腐，黃豆和豆制品，番茄 。
O.K. to try:other vegetables, beans, green onions/chives, and home grown tomatoes (which may be less acidic)
適宜:其他蔬菜，豆類，細香蔥，自種番茄(低酸)。
Fruits
水果
Avoid:apples, apricots, avocados, bananas, cantaloupes, citrus fruits, cranberries, grapes, nectarines, peaches, pineapples, plums, pomegranates, rhubarb, strawberries and juices made from these fruits
避免:蘋果，杏，鱷梨，香蕉，哈密瓜，柑橘類水果，蔓越莓，葡萄，油桃，桃子，菠蘿，李子，石榴，大黃，草莓，這些水果所榨的果汁。
O.K. to try:melons (other than cantaloupes), blueberries and pears
適宜:除了哈密瓜以外的所有甜瓜，藍莓，梨。
Carbohydrates and Grains
糖類和谷物
Avoid:rye and sourdough bread
避免:黑麥和發酵面包。
O.K. to try:other breads, pasta, potatoes and rice
適宜:其他面包，意大利面，土豆，米飯。
Meats and Fish
肉類和魚
Avoid:aged, canned, cured, processed or smoked meats and fish, anchovies, caviar, chicken livers, corned beef, and meats that contain nitrates or nitrites
避免:過老的腌制加工過的罐裝或煙熏的肉類或魚，鳳尾魚，魚子醬，雞肝，鹽腌的牛肉，含有硝酸鹽和亞硝酸鹽的肉類。
O.K. to try:other poultry, fish and meat
適宜:其他家禽肉，魚和肉類。
Nuts
堅果
Avoid:most nuts
避免:大多數堅果。
O.K. to try:almonds, cashews and pine nuts
適宜:杏仁，腰果，松子。
Beverages
飲料
Avoid:alcoholic beverages (including beer and wine); carbonated drinks such as sodas; coffee or tea, and fruit juices, especially citrus or cranberry juice
避免:酒精類飲料(包括啤酒和紅酒)，碳酸性飲料如蘇打水，咖啡和茶，果汁，特別是柑橘類和蔓越莓果汁。
O.K. to try:non-carbonated bottled water, decaffeinated, acid-free coffee and tea, and some herbal teas
適宜:不含碳酸的瓶裝水，不含咖啡因的無酸性咖啡和茶，一些草藥茶。
Seasonings
調味品
Avoid:mayonnaise, ketchup, mustard, salsa, spicy foods (especially such ethnic foods such as Chinese, Indian, Mexican and Thai), soy sauce, miso, other soy-based condiments, salad dressing and vinegar, including balsamic and flavored vinegars
避免:蛋黃醬，番茄醬，芥末，沙司，辛辣食物(比如中國、印度、墨西哥和泰國的)，醬油，味噌，其他以黃豆為原料的調料，沙拉醬和醋。
O.K. to try:garlic and other seasonings
適宜：大蒜和其他調味品。
Preservatives and Additives
防腐劑和添加劑
Avoid:benzol alcohol, citric acid, monosodium glutamate (MSG), artificial sweeteners such as aspartame Nutrasweet) and saccharine, foods containing preservatives and artificial ingredients and colors
避免：苯醇，檸檬酸，味精，糖精，含防腐劑，人工添加劑和色素的食物 。
Miscellaneous
其他
Avoid:tobacco, caffeine, diet pills, junk foods, recreational drugs, cold and allergy medications containing ephedrine or pseudoephedrine, and certain vitamins.
避免：煙草，咖啡因，減肥藥，垃圾食品，含有麻黃堿或偽麻黃堿的感冒藥或抗過敏藥，某些維生素。