我國是病毒性肝炎、肝細胞癌（HCC）的高發地區，HCC的發病率已經躍居惡性腫瘤的第2-3位。大部分肝癌發生于肝硬化基礎，特別是乙型、丙型肝炎后肝硬化。對臨床和病理醫生來說，肝細胞結節性病變的鑒別診斷是一大挑戰，因為，隨著超聲引導穿刺活檢及介入治療的廣泛開展，對穿刺的微小組織要明確其良惡性難度很大，肝細胞結節性病變均可發生在肝硬化和非肝硬化肝臟中，但病變的差異很大。煙臺市傳染病醫院超聲科林志光

　　非肝硬化中的肝細胞結節性病變主要包括：

　　1、肝細胞腺瘤（liver cell adenoma, LCA）　肝細胞腺瘤少見，常發生于口服避孕藥的婦女，其它與發病相關的因素還有：服用代謝性類固醇藥物，抗不育癥藥物，如氯米芬、達那唑；代謝紊亂性疾病，例如Ia型糖原貯積癥、酪氨酸血癥、乳糖血癥、家族性糖尿病。
　　肝細胞腺瘤常由于腫瘤內出血引起急性腹痛才引起注意。部分病人僅表現為腹痛或不適。偶爾，還會意外地被發現于臨床或影像學檢查中。藥物引起的肝細胞腺瘤在撤除藥物后，腫瘤往往可以消退。有的肝細胞腺瘤因為有出血的危險，常需手術切除。也有報道認為少數肝細胞腺瘤有可能轉變為肝細胞癌。

　　鑒別診斷：應與LCA鑒別的有肝細胞癌、灶狀結節性增生（FNH）、大再生性結節（LRN）。上述病變的手術切除的標本之間彼此鑒別很容易，但通過細針穿刺獲得的標本之間的鑒別則比較困難。

　　2、灶狀結節性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）　FNH常發生于正常的肝臟中，性別及年齡對發病無明顯影響，患者常無明顯癥狀，結節散在孤立地分布于肝臟的表面，結節的最大徑小于5 cm。切面觀：病變分界清楚，但無包膜，比其周圍的肝組織色淺、質硬。典型特征為中央的星狀瘢痕，周圍是肝實質結節，結節被從中央疤痕輻射出的纖維間隔所分界。從大體上看，FNH結節與肝硬化結節相似。已證實FNH是由于肝實質對先前的動脈蜘蛛樣畸形的反應性增生引起的。
    除上述的實體型外，還存在一種少見的毛細血管擴張型FNH，即上述中央疤痕被擴張的充滿血細胞的血管所取代。從大體上看，這部分區域會使人聯想到血管瘤或紫癜，與實體型FNH相比，供應該型FNH的動脈小而豐富。約1/3的FNH患者呈多發性病變，有的患者表現為多發性FNH綜合征，即FNH與1～2種其它病變共存，例如肝血管瘤，動脈結構缺陷，中樞神經系統的血管畸形、腦膜瘤、星形細胞瘤。毛細血管擴張型FNH更多見于多發性FNH綜合征中。

　　鑒別診斷：應與FNH鑒別的有肝硬化、LRN、LCA。在活檢的標本中鑒別FNH和肝硬化比較困難，尤其當取材錯誤，使得標本中無異常動脈出現時。由于大多數的此類活檢標本是在影像學指引下取得的，所以常?？梢允孪扰宀∽儊碓从谥車５母闻K還是已發生硬化的肝臟。當在實質性肝結節周圍的纖維間隔中見不到肝三聯結構時，那么對FNH的診斷應提出質疑。

　　3、結節性再生性增生（nodular regenerative hyperplasia, NRH）　NRH還稱為“彌漫性結節性轉化”，一直被認為是肝臟的一種瘤樣病變，但事實證明，這一病變是肝實質對異常的血管或血液循環的增生性反應。NRH常與下列疾病相關，例如血管膠原病，骨髓增生紊亂，惡性淋巴瘤，骨髓移植，慢性淤血以及原發性膽管性肝硬化。據報道，在尸檢的病例中，NRH的發生在老年人中占5％，但在伴有上述系統性疾病的病人中，該疾病的發生率更高。NRH往往偶然發現于手術、尸檢、活檢或是作為門脈高壓的原因之一。

　　鑒別診斷：主要應與正常肝臟和肝硬化鑒別。
4、部分結節性轉化（partial nodular transformation, PNT） PNT是一種與NRH相關但在肝臟受累的范圍上與NRH不同的少見疾病。與NRH相同的是，PNT也可引起非硬化性門脈高壓，與NRH不同的是，NRH彌漫性地累及肝臟，而PNT主要累及肝門周圍的肝實質。PNT的結節直徑一般為幾個厘米。該病變一般與門脈系統的中等和大靜脈的阻塞有關。由于PNT的灶狀特征，其肝細胞活檢必須在影像學的引導下進行。PNT的最后診斷需要臨床、影像學和病理發現的三結合來做出。
  5、代償性增生（葉狀、節段性肥大及增生）（compensatory hyperplasia）　“代償性增生”這一名詞是用來描述由于鄰近的肝葉或節段的萎縮或切除而引起某段肝葉或節段的反應性增生，上述肝葉（或節段）的萎縮常與門靜脈或肝靜脈的血栓形成有關。增生反應可形成腫瘤樣的結節，在影像學檢查下很明顯。盡管病變部位的組織學特征為正?；蚪咏?，但仍可見到肝板變寬的改變。
  6、灶狀脂肪變性（focal fatty change）　灶狀脂肪變性有時可見于正常的肝臟以及伴有慢性病變的肝臟，包括肝硬化。受累部位常各自單獨存在，直徑為幾個厘米。對影像科醫生來說，診斷與鑒別該病變是一大難題，因此需要做肝活檢才能確診。

　　肝硬化中的肝細胞結節病變主要包括：

　　   在肝硬化中對結節性病變的病理評估與在非肝硬化的肝臟中不同。首先，在肝硬化中，整個肝臟呈結節狀，所以診斷的主要問題在于將病變的結節與周圍結節區分開。其次，有些結節性病變，如LCA、FNH常發生在非硬化性肝臟中，若發生在肝硬化中，則病變表現不同。
　　由于HCC常見于肝硬化中，因此，即使懷疑肝內的某個大結節可能是腺瘤時，也一定要排除惡性腫瘤的可能。按慣例來說，在肝硬化背景下診斷腺瘤的可能性很小。同樣FNH在理論上可發生于肝硬化中，但實際上即使確實存在也很難辨認。
　　因此，在肝硬化中主要有三種疾病的診斷容易混淆。即再生性結節（regenerative nodule, RN），不典型增生結節（dysplastic nodule, DN）、肝細胞癌（HCC）。DN被認為是一種癌前病變，以前曾多被診斷為腺瘤樣增生或巨再生性結節。為了診斷的一致及進一步準確，在1994年的世界胃腸學大會上，上述兩個術語被取消了?，F在認為DN是一種腫瘤性的克隆性病變，由于該病變可有也可無細胞或結構異型性，因此DN可被進一步分類為低度或高度，兩者是有區別的。

　　   1、RN　根據結節的大小，肝硬化可分為小結節型、大結節型、大小結節混合型。大部分的肝硬化屬于大小結節混合型。因此在對下列疾病作出診斷時不能僅依據大體形態的特征。如果肝內不僅有大結節，還可見到彌漫分布的直徑>1 cm的結節，此時應考慮診斷彌漫性不典型增生性結節。實際上這樣的肝臟不具備任何癌前或HCC的異型性特征，多為肝炎后肝硬化并常見于年輕的患者。

　　2、DN是一種腫瘤性病變，也可能屬于癌前病變。盡管某些國家通過B超或MRI可以早期發現DN，但從大體來看，DN仍常見于肝硬化中，偶爾也可見于未完全形成肝硬化的慢性肝疾病中。DN可形成與周圍肝硬化實質界限清楚的肝細胞結節。很明顯影像學中的DN也包括HCC，因此最終診斷有賴于病理學檢查。大部分的DN形成的結節的最大徑>0.8 cm，所以容易與周圍硬化的結節區分，但有的結節直徑較小。DN可被進一步分為低度和高度惡性病變。

　　低度DN和一般的再生性結節的區別比較困難。

　　高度DN具有許多提示癌前病變或癌的特征，有時不典型增生結節，無論是彌漫型還是局限性亞結節，很難與明顯的HCC區別，有的學者將這些結節稱為臨界性病變，也包括在高度DN的分類中。另外，有些高度DN中含有極明顯的HCC區域，這種病變被稱為是含HCC或原位癌的高度DN。

　　3、HCC　早期的HCC可形成兩種類型：擴展型和非擴展型。擴展型表面無包膜，不發生侵襲，分化程度高，該型病變可能是肝癌發展的早期階段（無論是否存在于DN中）。非擴展型表面常有包膜，含有低分化區域，常與局部侵襲有關，是腫瘤發展的后繼階段。肝硬化背景下的HCC診斷的困難主要與標本有關。如果從腫物上取材的活檢標本太少或太小，或通過細針穿刺取材來進行診斷，那么就很難確定正常外觀的肝細胞是代表高分化的HCC，還是代表附近的再生性結節，此時對血管的觀察非常重要。

　　另一個使HCC的診斷發生困難的因素是病變的大小，尤其當病變小于2.0 cm時，診斷更為困難。如果在來源于上述病變的活檢標本內出現一定程度的異型性，但結構或細胞異型的程度還未達到癌，那么必須考慮有高度DN的可能，而且最好在診斷描述時把上述特征表達清楚，以引起臨床的注意，因為這樣的病變都有向HCC繼續發展的很大的危險性，病人應進一步進行影像學檢查。如果病變大于2 cm，那么診斷HCC的可能性更大，對活檢標本進一步深切往往可檢查到明確的HCC的特征。