病例8慢性盆腔炎、輸卵管傘端粘連、宮腹腔鏡聯合檢查治療后受孕。

　　1.臨床診療經過：患者陶某，30歲，2008年3月初診，人流術后未避孕未孕4年，患者于2004年結婚，2004年5月計劃外孕50天行人工流產術，術后避孕半年，2004年底準備生育未采取避孕措施，2006年12月在當地醫院行子宮輸卵管造影提示雙側輸卵管通而不暢，給予下腹部理療、活血化淤中藥灌腸，連續治療3個月，此后試孕1年余仍不受孕。月經3-5天/26-28天，經量中等、無痛經。體格檢查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。一般情況可，神志清，精神可，心肺(-)，腹軟，肝脾未及；婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，宮頸光滑，肥大，宮體正常大小、后位、活動欠佳，雙附件區未及明顯異常。月經來潮第2天查：基礎內分泌：.FSH:6.3mIU/ml,LH:4.60mIU/ml,PRL:15.8ng/ml ,T:0.2nmol/l，E2:183.51pmol/l，抗精子抗體ASAb（-），抗子宮內膜抗體EMAb（-）。男方精液常規正常。經后4天復查子宮輸卵管造影提示:宮腔形態呈三角形，內壁毛糙，雙輸卵管全程顯影，造影劑積聚。濟寧市第一人民醫院生殖醫學中心孫秀芹

　　告知患者不孕原因為輸卵管因素，建議其行宮腹腔鏡聯合治療或直接行IVF-ET?；颊哌x擇手術治療，于造影術后第二個月經后3天入院行宮腹腔鏡聯合手術治療，術中見盆腔廣泛粘連、雙側輸卵管峽部及壺腹部略增粗、傘端閉鎖膨大，行傘端粘連分離、造口術。術中美蘭通染試驗提示雙側輸卵管通暢。宮腔鏡檢查見：宮腔形態正常，宮底部側壁見多個息肉，行診刮術。住院6天出院。囑出院后第2個月開始試孕。2008年9月3日再次就診，訴停經50天，輕度惡心，查尿HCG陽性，陰道B超檢查提示宮內早孕、單胎、胎心博動好。囑定期產前檢查，2009年7月13日足月順產1男嬰，體重3550克，外觀發育正常。

　　2.討論  最新的資料表明，不孕癥相關的主要病因調查結果為：輸卵管和盆腔疾病，占41．4％，目前缺乏有效治療慢性盆腔炎的方法，多采用物理療法、中藥治療；慢性盆腔炎形成輸卵管積水導致不孕或形成輸卵管卵巢囊腫的患者需要手術治療。

　　經腹或腹腔鏡下手術治療的適應癥：①年齡一般小于35歲，輸卵管積水、阻塞或粘連。因年齡與卵巢功能密切相關，隨著年齡的增長，使受孕機會下降。如果輸卵管成形術后，還要觀察12個月以評估手術效果，可能會貽誤受孕時機。②輸卵管輕度粘連分離；③輸卵管壺腹部未破裂宮外孕，因保守性手術有20%左右絨毛殘留的風險，且有再出血的可能性，所以一般行輸卵管部分切除術；④輸卵管結扎術后再通。⑤輸卵管積水切除術一般適應于較大的積水，因慢性炎癥造成的輸卵管積水為炎性滲出液成分，含大量的炎性因子和細菌，如果逆流至宮腔，可造成子宮內環境的惡化，阻礙胚胎著床。切除時應盡量保留卵巢的血液供應，防止卵巢的功能因此下降。

　　不適宜手術的情況：①輸卵管、盆腔結核；②輸卵管積水直徑＞3cm，就沒有輸卵管成形或造口的指證了；③輸卵管全段完全梗阻等。

　　手術后的妊娠率取決于：①保留輸卵管的長度＞4cm；②保留輸卵管傘部的拾卵作用；③手術創傷盡可能??；④術中手術顯微鏡的使用。