1、 子宮內膜異位癥是如何發生的？

　　子宮內膜異位癥是女性常見的婦科疾病，現代醫學研究對此病發病機理有多種說法，其中被普遍接受認可的是子宮內膜種植學說。此外，子宮內膜異位癥的發生還與機體的免疫功能、遺傳因素、環境因素有關。同濟大學附屬楊浦醫院婦科程忠平

　　（1）種植學說（經血倒流學說）：該學說由Sampson在本世紀20年代提出，該學說主要觀點是：月經期脫落的子宮內膜碎片，隨經血逆流經輸卵管進入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，這種內膜象種子一樣生長繁殖蔓延，發展成子宮內膜異位癥。現在發現80%女性都存在經血倒流現象，但是真正發病還是少數，說明種植在盆腹腔內的內膜要生長需要一定的條件，即盆腹腔局部清除種植內膜的免疫功能體系。如果把內膜形容為種子，那么盆腹腔漿膜就是土壤，兩者適合種子就發芽生根，開花結果。剖腹產子宮、腹部切口內異癥，會陰切口內異癥也屬于內膜種植的結果。

　　（2）淋巴及靜脈播散學說：子宮內膜可以進入盆腔靜脈或淋巴系統，遠離盆腔部位的器官（鼻腔、眼結膜）發生的子宮內膜異位可能是淋巴或靜脈播散的結果。臨床也可以見到有一些女性月經期發生鼻腔出血，眼結膜出血，這種現象也稱“倒經”

　　（3）體腔上皮化生學說：卵巢包膜、盆腔腹膜等起源于體腔上皮，在反復受經血、激素或慢性炎癥的刺激可以化生為子宮內膜，形成子宮內膜異位癥。

　　2、 為什么子宮內膜異位癥發生率越來越高？

　　子宮內膜異位癥的發病率呈升高趨勢，育齡女性10%，不孕患者30%，痛經患者50%。高峰年齡25－45歲。為什么？ 我們注意到，初潮前、絕經后女性很少患子宮內膜異位癥，妊娠、哺乳可以抑制子宮內膜異位癥發生，而使用避孕藥可以減少子宮內膜異位癥發生。這些現象告訴我們，子宮內膜異位癥的發生可能與現代女性生殖模式改變有關。

　　（1）      月經狀態改變：初潮提前傾向，晚絕經：這已經成為大家關注的現象，結果是增加女性生命周期的月經次數，也就是增加經血倒流次數，增加內異癥風險。

　　（2）      生殖模式改變：現代女性普遍晚婚晚育，生育數減少，多數只生一胎。足月妊娠次數、哺乳時間與子宮內膜異位癥發生率成反比。即分娩次數增加內異癥發生率降低，哺乳期延長內異癥發生減少。

　　（3）      避孕措施改變：現代女性選擇避孕方法在改變，避孕藥使用減少，上環增加，輸卵管結扎減少。為了減少性激素的接觸，現代女性使用避孕藥越來越少，而多數選擇上環避孕。避孕藥使用是子宮內膜異位癥發生的保護下因素，而上環則相反，是內異癥的高危因素。

　　（4）      雌激素使用：現代女性為了延期絕經年齡，或者說為了“年輕”，增加了雌激素替代，雌激素被認為是內異癥促發因素。

　　（5）      其他因素：環境污染可以改變盆腹腔環境，影響局部免疫。此外現代女性的盆腔炎發生率也呈升高趨勢，盆腔炎可以增加內異癥風險。

　　3、 為什么子宮內膜異位癥變化莫測？

　　子宮內膜異位癥的臨床病理變化莫測，為什么有些內異癥患者劇烈痛經，而有部分患者無痛經？為什么有些患者不孕，而有些患者能夠獲得生育？這些都與子宮內膜種植部位不同有關，不同的的種植部位可以出現不同的病理，表現不同的臨床癥狀。　　（1）卵巢子宮內膜異位癥：臨床上卵巢子宮內膜異位最為多見，80%患者的病變累及一側卵巢，50%雙側卵巢同時波及。早期卵巢表面及皮層中可見紫褐色斑點或小泡，隨著病變的發展卵巢內的異位內膜反復出血而形成單個或多個囊腫、囊內含暗褐色粘糊狀陳舊血，象巧克力液體，故稱卵巢巧克力囊腫。

　　卵巢巧克力囊腫的特點：（1）每次月經來潮，囊內同步出血一次，囊腫內壓力隨著時間逐步升高，壓力升高到一定程度囊壁出現小裂隙，并有少量血液滲漏。引起腹壁炎性反應和組織纖維化閉合，導致卵巢與周圍組織粘連不活動。這種情況往往會誤當成盆腔炎來治療。這種現象稱為巧克力囊腫不全破裂。在患者的病史中可能有：曾經一次下腹一過性疼痛，多數出現在劇烈運動或性生活時，急診就醫，使用抗生素后緩解，或未就醫自行緩解。如果發生嚴重破裂可以造成急腹癥，患者往往需要急診手術。（2）破裂一次，巧克力囊腫就縮小一點，當患者在隨訪復診時往往為自己巧克力囊腫縮小而高興，其實從病理角度看，不是病情減輕而是加重。隨著時間推移囊腫還會慢慢長大。由于存在自發破裂現象，所以在臨床上我們很少見到10cm以上的較大囊腫，多數為5cm左右。這稱之為囊腫自限性。（3）由于反復出血、粘連，所以巧克力囊腫多數是固定或半固定與盆底。（4）超聲波檢查還可以發現，巧克力囊腫的囊壁厚薄不均，囊內有分隔，囊內有細小光點反射。（5）當雙側卵巢受累時，兩個囊腫向盆腔中間靠攏，形成“對吻”。

　　（2）盆腔腹膜內異癥：子宮骶韌帶、直腸子宮陷窩、子宮后壁下段也是內異癥常見的種植部位。病變部位有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節。病變發展使子宮后壁與直腸前壁，引起性交痛（深部觸痛），排便疼痛或表現為月經期排便次數增加，這種現象也稱“里急后重”。嚴重者的異位內膜向直腸陰道隔發展凸出形成深部內異癥，為治療帶來困難。

　　（3）其他部位內異癥：宮頸、陰道穹窿、輸卵管、膀胱部位有時也可以見到病灶種植。出現相應的臨床癥狀，如膀胱種植可以引起周期性血尿。

　　4、 子宮內膜異位癥為什么會造成月經異常、痛經、不孕？

　　月經紊亂、痛經、不孕是子宮內膜異位癥的主要臨床癥狀。

　　（1）痛經：痛經是子宮內膜異位癥最典型的癥狀。醫學術語是繼發性痛經進行性加劇。開始無疼痛，隨著時間推移，慢慢地出現痛經，并逐步加劇。可以發生在月經前，月經時及月經后。開始階段能夠忍受，數月或年后有的痛經加劇需要止痛劑，嚴重階段疼痛難忍，止痛劑加量甚至無效。疼痛由于內異癥內部出血刺激局部組織炎性反應引起。內異癥病灶分泌前列腺素增加，導致子宮肌肉攣縮，痛經勢必更為顯著。月經過后，出血停止，疼痛緩解。痛經不僅病變嚴重性有關而且與內異癥種植部位有關.

　　（2）月經異常：可以表現為月經過多或者周期紊亂。造成月經異常多數與內異癥影響卵巢功能有關。內異癥患者可以發生卵巢功能失調，如排卵異常等。

　　（3）不孕：子宮內膜異位患者常伴有不孕。不孕患者中40－50％出現不孕。原因：內膜異位癥常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細胞撿拾；或因卵巢病變影響排卵。

　　（4）性交疼痛：子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內膜異位癥可以引起性交痛（深部觸痛），經期排便次數增加、疼痛（里急后重）。

　　（5）其他：膀胱刺激征：子宮內膜異位至膀胱者，出現有周期性尿頻、尿痛、血尿。腹壁疤痕及臍部的子宮內膜異位癥則出現周期性局部腫塊及疼痛。

　　5、 子宮內膜異位癥要做什么檢查？

　　除了臨床癥狀外，子宮內膜異位癥的診斷還需要做一些必要的檢查。

　　（1）      婦科檢查：

　　l      子宮：子宮體積增大、后位、活動受限，后壁可以觸及結節。提示內在性子宮內膜異位癥（子宮腺肌癥）

　　l      盆底：骶韌帶、子宮直腸窩、宮頸后壁常可觸及硬性小結節，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛。易誤為惡性腫瘤。

　　l      卵巢：囊腫常與周圍粘連、固定，易誤診為附件炎塊。

　　（2）  B超檢查：B超是目前輔助診斷子宮內膜異位癥的有效方法，主要用以觀察卵巢巧克力囊腫，子宮腺肌癥。

　　l      囊性腫塊，邊界清晰或不清。

　　l      囊腫內可見顆粒狀細小回聲。有時因陳舊性血塊濃縮機化而出現較密集的粗光點圖象，呈混合性腫塊狀。

　　l      腫塊常位于子宮后側，可見囊腫子宮粘連。

　　（3）  腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜異位癥的新標準，通過腹腔鏡可直接窺視盆腔，見到異位病灶即可明確診斷，且可進行臨床分期，以決定治療方案

　　（4）      血液腫瘤相關指標檢查：CA125、CA199，升高提示內異癥活動，也是惡變的高危因素，一般不超過200IU/L。

　　6、子宮內膜異位會癌變嗎？

　　少數病例會發生病變，惡變率3％。子宮內膜異位癥的生物學行為與惡性腫瘤十分相似，可以浸潤生長，種植轉移，術后反復等，但是內異癥是一種良性疾病。打個比方子宮內膜異位癥就像是一個秉性良好，但是十分淘氣的小孩，有時還來點惡作劇。此外，婦科檢查、超聲檢查、血液腫瘤相關指標檢查，有時與惡性腫瘤難以鑒別。