如何提高“試管嬰兒”成功率？【中】

　　――“土壤”、“房子”、“養分”、“種子”一樣都不能少廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科徐麗清

　　緊接上篇的介紹，本篇我們繼續探討“房子”及“養分”的重要性

　　唯一的“房子”是否需要修理？

　　子宮這棟“房子”，負責接納胚胎并容受胚胎不斷長大至足月。如果“房子”不夠大或者存在一些畸形或者部分“墻壁”異常都可能影響到“種子”的生根發芽。因此對于IVF助孕前的女性患者，均應常規進行子宮大小及形態的評估。對于子宮過小的女性往往意味著喪失了生育能力，只有極少數患者可以通過藥物促進子宮生長，最后仍有機會獲得妊娠。臨床工作中，我們更常見的是“墻壁”異常（子宮肌瘤、子宮腺肌癥等）及“房子”的畸形（子宮畸形）。子宮肌瘤與懷孕生子之間的關系復雜，需要根據不同情況（子宮肌瘤的大小、生長在子宮的部位、生育史等），區別對待。

　　對位于子宮腔內的粘膜下肌瘤，由于有可能妨礙未來的胚胎著床或導致流產。因此無論有無癥狀（通常有月經過多或者月經淋漓不盡的癥狀），都建議在懷孕前先進行處理。目前認為，黏膜下肌瘤最好通過宮腔鏡進行手術。如果子宮肌瘤直徑超過4厘米的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤多主張先剔除子宮肌瘤后再懷孕。如果肌瘤位于子宮的下端，即子宮頸、或者其他部位的子宮肌瘤直徑小于4厘米，但患者有不孕史或多次自然流產、或找不到其它明確原因時，特別是接受“試管嬰兒”助孕的患者多次胚胎移植失敗的，建議先做子宮肌瘤剔除，然后懷孕。針對一些卵巢功能已減退的患有肌瘤的患者，多主張先行促排卵取卵后形成胚胎，并行胚胎冷凍，待剔除子宮肌瘤后再根據具體情況適時妊娠。

　　子宮畸形中常需要手術矯正的類型有不全/完全子宮縱膈、某些單角子宮合并殘角子宮。

　　由于子宮腺肌癥難以完全清除病灶，只有部分在做腹腔鏡檢查時同時行子宮腺肌癥減灶術，大多是通過采用藥物抑制腺肌癥病灶，如采用超長方案（注射2-3次達菲林），以盡量改善患者的內環境，提高妊娠機會。

　　“養分”應該如何“調配”？

　　     胚胎著床并繼續妊娠需要的“養分”，不局限于小小的子宮，而是與母體的整體內環境息息相關。常見影響到妊娠的多余的“養分”有：內分泌異常、子宮內膜異位癥、輸卵管積水、母體的免疫異常及凝血功能異常。常見的內分泌異常包括甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等，因此在進行“試管”助孕前應先盡量進行相關排查。其中，多囊卵巢綜合征是一種發病率高、異質性高的疾病，很多患者都存在不同程度的黃體生成素高、雄激素過高、胰島素抵抗等情況，特別對于胖型患者。若有這些異常，建議患者先減重、服用達英-35、二甲雙胍等藥物治療2-3周期后再適時進入“試管”周期，這樣有利于提高妊娠機會，不然還可能增加流產機會。

　　子宮內膜異位癥可以通過多方面影響卵子質量及子宮內膜接受胚胎的能力，因此對于部分有明顯痛經、較大的卵巢巧克力囊腫（大于100px）的患者，我們建議可先行腹腔鏡檢查，盡量去除內異病灶，改善盆腔內環境，以期自然懷孕或者提高“試管”助孕成功率。

　　輸卵管積水亦是臨床很常見的問題，積水可以通過輸卵管倒流入宮腔，由于積水含有很多毒素物質，將降低子宮內膜對胚胎的接受能力，而且還有殺胚的作用。對于中重度的輸卵管積水，多主張先腹腔鏡下輸卵管近端結扎+遠端造口術或者輸卵管近端介入栓塞術，阻斷積水倒流的通路，以減少積水對妊娠的影響。

　　免疫異常是指機體自身產生了對抗自身組織的抗體，這些抗體可能影響懷孕或造成流產，常見的免疫異常指標有抗甲狀腺相關抗體、抗核抗體、抗子宮內膜抗體、抗心磷脂抗體、抗精子抗體、T淋巴細胞比例、封閉抗體。這些指標并非絕對影響懷孕，但對于多次胚胎移植失敗或者多次自然流產的患者，這些指標則凸顯了意義。相應的治療方案包括糖皮質激素、第三方淋巴細胞免疫療法（俗稱“免疫治療”）、阿司匹林、肝素、免疫球蛋白等。凝血功能異常，主要是指凝血功能亢進，也就是醫學上“高凝狀態”或“易栓癥”，主要表現在局部的微小血管的血流減少、緩慢，容易形成微血栓，進而影響妊娠或導致流產。臨床上，有很多指標來評估凝血功能異常，同樣對于多次胚胎移植失敗或者自然流產史者，主張進行凝血功能篩查。治療上主要是以阿司匹林、肝素治療。在臨床工作中，由于各種條件的限制，所有這些“養分”指標均提前進行排查處理是不實際的，因此應該有的放矢地進行，這樣才能更好調配出“種子”需要的“養分”。

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