宮外孕婦產科常見的急腹癥之一，一旦破裂危及生命。傳統治療方法多采用開腹輸卵管切除術，這對于要求生育的婦女是難以接受的。婦產科和我科密切合作，共同研究保留患側輸卵管新方法，采用了微創介入方法治療宮外孕的新途徑，即經陰道輸卵管胚囊內注射和經子宮動脈內插管灌注MTX, 來殺滅絨毛滋養細胞，使異位胚囊發育中止、壞死、消散。此二種微創介入治療方法簡便、安全，無嚴重并發癥，療效明顯、療程明顯縮短，治療后能保持輸卵管的通暢，能明顯提高再孕率，而且術后不留任何疤痕。經血管介入治療能立竿見影地止血，而且可以直接給予盆腔消炎藥，達到十分有效地、較快地控制盆腔炎。湖南中醫藥大學第一附屬醫院放射科鄧梨平

　　子宮肌瘤亦稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，有癥狀患者可致月經量增多，伴有血塊，月經周期延長，陰道出血，合并感染潰瘍，不孕癥，尿頻，尿急，甚至出現尿潴留，貧血腰骶部疼痛，極少數患者可致惡變。介入治療最大的優點在于1.完好地保留子宮功能，不影響正常月經、妊娠及分娩，可以還您家一位完整的女人；2.它避免了婦產科常規手術的創傷打擊及術后的一系列并發癥，在癥狀改善上的效果可以同手術相媲美；3．創傷小、恢復快，住院時間短使病人易于接受；4．即使一次介入治療失敗，絲毫不影響手術及藥物治療；4. 術后不留任何疤痕；5.該方法同樣適合子宮腺肌癥患者。 

　　一、子宮肌瘤概述

　　子宮肌瘤亦稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，好發于中年婦女，發病率約為20%，有癥狀患者可致月經量增多，伴有血塊，月經周期延長，陰道出血，合并感染潰瘍，不孕癥，尿頻，尿急，甚至出現尿潴留，貧血腰骶部疼痛，極少數患者可致惡變。 

　　二．子宮肌瘤分類及生長方式

　　子宮肌瘤自子宮肌層長出，初起多發生在子宮肌壁，按肌瘤與子宮肌壁的關系可分為：漿膜下子宮肌瘤、粘膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤。

　　三．子宮肌瘤的治療方法

　　1．手術治療         2．藥物治療        3．介入治療：微創治療方法

　　四．介入治療的禁忌證和適應證：

　　1. 適應證： ① 育齡期女性；②子宮肌瘤 診斷明確且因之引起的經血過多及占位壓迫性癥狀明顯；③ 保守治療（包括藥物治療及肌瘤剔除術）無效或復發者；④ 拒絕手術，要求保留子宮及生育能力者；⑤ 有特殊宗教信仰不能輸血及手術者；⑥ 經患者本人同意并愿意選擇栓塞治療者；⑦ 無癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑≥4cm，但病人心理負擔重要求治療者；⑧ 體弱或合并嚴重內科疾病如糖尿病等不能耐受手術者。

　　2. 禁忌證： ① 包括心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙；② 嚴重凝血機制異常；③ 婦科急、慢性炎癥未能控制；④ 穿刺部位感染；⑤ 帶蒂漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤。⑥ 子宮肌瘤生長迅速、懷疑肉瘤者。

　　五．介入治療的原理

　　即經導管在子宮動脈內推注一定大小、一定量的栓塞顆粒，栓塞子宮肌瘤的供血動脈，引起肌瘤的缺血缺氧壞死，導致肌瘤細胞總數的明顯減少，致瘤體萎縮，從而緩解或消除其伴有的一系列臨床癥狀。

　　六．介入治療的方法

　　多采用單側（右側）股動脈入路，但有時病人血管走行及解剖特殊而行單側入路插管困難時就只能采取雙側入路。 分別插管至左右髂內動脈造影，將導管分別超選至雙側子宮動脈內，灌注栓塞劑，栓塞子宮動脈。

　　七．術后處理

　　按動脈栓塞術后常規處理，并予抗炎及對癥處理，應加強抗菌補液。

　　八．并發癥

　　①局部疼痛，皮溫升高、紅腫，發熱，此為栓塞后綜合征表現；②陰道排液，多為子宮肌瘤壞死物；③嚴重的罕見并發癥有子宮內膜炎、子宮積膿、子宮穿孔，多與宮內感染有關。

　　九．療效評價

　　1． 一般三個月后，可見到肌瘤體積明顯縮小，可縮小20-84%不等；2．月經恢復正常且 經血過多得以糾正；3．從目前報導看似乎對受孕及正常分娩沒有影響。

　　十． 介入治療的優點

　　1．最大的優點在于能完好地保留子宮功能，如正常月經，妊娠及分娩；它避免了手術的創傷打擊及術后的一系列并發癥，在癥狀改善上的效果可以同手術相媲美；2．因創傷小，恢復快，住院時間短使病人易于接受；3．即使栓塞失敗，仍可行手術及藥物治療。3.該方法同樣適合宮外孕的血管介入治療，不僅可以完好的保存子宮、輸卵管，不受孕囊具體部位限制，殺胚率高，明顯提高再孕幾率，而且對于盆腔炎癥的控制有著無可比擬的優勢。

　　一．子宮肌瘤介入治療臨床應用情況如何？

　　1990年法國醫師Ravina等開始研究子宮動脈栓塞術（Uterine Arterial Embolization，

　　UAE）對子宮肌瘤的治療作用。1991年UAE首次作為手術治療的輔助手段被引入子宮肌瘤的治療中，以達到肌瘤去血管化和減少術中出血的目的。結果發現UAE治療使子宮肌瘤明顯縮小，引起了醫學界的重視。1995年UAE首次被認為是一種可以替代手術治療的子宮肌瘤微創治療方法。在國外已有6年的成熟經驗，UAE成為治療子宮肌瘤的常規手術。

　　二．子宮肌瘤介入治療的機理是什么？

　　應用永久性栓塞物質將子宮肌瘤的主要供血動脈阻斷，使肌瘤細胞缺血缺氧達到"餓死肌瘤"的目的，因此此治療方法俗稱"饑餓療法"。由于肌瘤細胞生長較快對缺血缺氧較為敏感，而子宮肌層細胞相對處于靜止狀態，因此肌瘤首先壞死而子宮不受影響。將子宮肌瘤供血動脈栓塞后引起肌瘤缺血、壞死并被吸收，導致肌瘤細胞總數的明顯減少，瘤體萎縮，從而緩解或消除子宮肌瘤的一系列臨床癥狀。

　　三．子宮肌瘤介入治療適應證是什么？

　　該術適合于任何不愿行手術切除的粘膜下或肌壁間子宮肌瘤患者，但短期增大迅速及絕經期患者必須排除惡性可能。由于其損傷小，同樣適用于無法行子宮切除的患者。

　　四．子宮肌瘤UAE治療的方法是什么？

　　采用Seldinger方法將4Fr.導管鞘置入一側股動脈，在導絲導引下以4Fr.導管分別行雙側子宮動脈超選擇插管并行DSA造影，在透視監視下以300~700μm的PVA顆粒（一種永久性栓塞劑）分別栓塞雙側子宮動脈。術后6小時即可進食，24小時可自由活動，有短時間、輕微的腹痛及低熱，是肌瘤壞死所致，藥物治療有效。術后7-10天即可恢復正常工作。

　　五．介入治療子宮肌瘤后對內分泌功能有什么影響？

　　國內外有關研究表明：介入治療（這里指子宮動脈栓塞）對患者的內分泌功能沒有明顯的影響，而且子宮肌瘤患者中原來有內分泌功能異常的經介入治療（這里指子宮動脈栓塞）后恢復正常。因為保留了子宮，就不會出現陰道干澀等情況，原來下腹痛、腰痛、墜脹感、白帶增多易引起感染的癥狀經介入治療后消失，使因之受影響的性生活也可恢復正常。

　　六．介入治療子宮肌瘤后對生育功能有什么影響？

　　部分子宮肌瘤可致不孕或受孕后易流產或阻塞產道導致難產，介入治療后肌瘤縮小或消失可消除不孕等的因素，使要求生育者獲得受孕和順產的機會，國外已有多個介入治療后受孕并順產的報道，國內也有受孕的案例。 　

　　七．UAE的觀察時間和療效評價如何？

　　評價UAE治療子宮肌瘤療效的臨床標準主要是肌瘤體積的縮小程度、異常子宮出血以及占位壓迫癥狀的改變。UAE治療后子宮肌瘤的縮小有三種形式：⑴76.2%的患者在術后1月子宮及肌瘤體積增大，然后呈進行性縮小；⑵14.3%的患者術后子宮及肌瘤體積即呈進行性縮小；⑶9.5%的患者術后2~3月子宮及肌瘤體積均無變化，術后3月后呈進行性縮小。因此，觀察、隨訪UAE治療子宮肌瘤的療效應在治療后3月開始。UAE治療后6-18月，肌瘤體積縮小43.84―97.82%,隨著時間的延長，可觀察到部分病例子宮肌瘤完全消失。

　　文 獻 摘 譯

　　經子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤：影響臨床和影像學結果的相關因素分析

　　為了探討一些基本變量是否與經子宮動脈栓塞成功治療子宮肌瘤存在相關性，作者對在同一中心接受經子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的200例患者進行連續觀察，并前瞻性的對一些基本因素進行研究，其中包括患者的年齡、種族，以前曾口服避孕藥或使用孕激素、促性腺激素釋放激素進行治療，生育情況。影像學檢測的基本參數包括子宮的體積，平滑肌瘤的大小、位置及數量。在進行介入治療后3個月及12個月時對患者進行影像學隨訪及問卷調查。對基本因素與感興趣的預后結果之間的相關性采用直線回歸，logistic回歸、Pearson相關系數、Kendal相關系數進行統計學處理，當疑有混雜因素時進行統計學校正。

　　結果通過回歸模型提示：體積較大的肌瘤術后3個月時體積縮小的相對較小（P=0.03）。粘膜下肌瘤體積縮小的則較明顯（P=0.04）。但是這種差異在12個月時已經不顯著（P=0.09）。粘膜下肌瘤經期出血的癥狀改善較顯著（P=0.04），但這種差異經過統計學校正后提示無顯著性差別（P=0.07）。其它大量相關臨床癥狀的改善與肌瘤的體積及位置無顯著的相關性。

　　作者認為較小的子宮肌瘤及粘膜下的肌瘤經過介入治療后能夠在影像學上獲得更滿意的預后結果。而其他一些基本因素與臨床和影像學結果之間卻無明顯的相關性。

　　摘自Radiology 2002;222:45-52. (James B. S, et al）鄧梨平摘譯  張宏文校