北京大學第一醫院消化科  謝鵬雁 

　　消化性潰瘍(peptic ulcer)主要是指發生于胃和十二指腸的潰瘍。近年來，隨著對消化性潰瘍這一常見、多發的疾病因和發病機理的深入研究，治療消化性潰瘍的藥物進展，提供了不少治療消化性潰瘍的新藥。70年代H2受體拮抗劑的問世，明顯降低了消化性潰瘍合并癥的發生率，是消化性潰瘍病治療學上的一個里程碑。80年代比組胺H2受體阻滯劑的抑酸作用更強大而持久的H+－K+ATP酶（質子泵）抑制劑問世，極大的提高了潰瘍的愈合率；幽門螺桿菌是潰瘍的主要病因在世界范圍內已經得到共識。在Schwartz的經典理論基礎上，加入了“無幽門螺桿菌無潰瘍復發”的新理念。而隨之而來的針對幽門螺桿菌的治療能夠有效減少潰瘍復發的幾率，使潰瘍病的治療策略出現重大變化。不但提高了潰瘍的治愈率和而且降低了其復發率。開創了消化性潰瘍治療的新紀元。南陽市第二人民醫院神經內科袁玉果
    與此同時，胃粘膜攻擊 - 防御因子平衡理論的提出，和近年來的研究也使病生理學家和臨床醫生對胃粘膜保護作用的減弱是潰瘍形成的重要因素有了新的認識，即加強胃粘膜保護作用，促進粘膜的修復，是治療消化性潰瘍的重要環節之一。與之相適應的增強胃粘膜保護作用而開發的胃粘膜保護劑也得到不斷發展。大大地豐富了消化性潰瘍病的現代藥物治療治療學。藥物治療旨在消除或減弱侵襲因素，恢復或增強防衛因素。以期達到緩解癥狀；治愈潰瘍；防止復發和并發癥的目的（當然藥物安全性和效/價格比也是臨床治療任何疾病均需考慮的因素）。
    下面對消化性潰瘍病的藥物治療作一簡介:

　　一.選用治療消化性潰瘍藥物的原則
　（一）抑酸藥為主： 組胺H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可作為胃、十二指腸潰瘍病的首選藥。普遍認為PPI對球部潰瘍的愈合和維持治療優于H2RAs。
  （二）根據潰瘍的不同類型選擇藥物 胃潰瘍和十二指腸潰瘍發病機制并不完全相同，胃潰瘍的發病以粘膜屏障機制受損為主，應選用加強胃粘膜屏障的藥物為主，同時輔以抑酸藥。十二指腸潰瘍患者多伴有病態的胃酸和胃蛋白酶分泌亢進，在治療上則應以抑制胃酸分泌的藥為主。
 （三）根除幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori）（Hp）的治療 Hp感染是目前世界上人類最廣泛的慢性細菌性感染。在發展中國家Hp感染率約在50～90%之間，且 Hp感染率隨年齡而上升。傳染通過“口一口”及“糞一口”途徑可能性最大，，故Hp感染常有家家庭聚居性，根除療法是治療消化性潰瘍的一種最有效、最廉價和最簡單的方法。
單一藥物不能徹低根除Hp。含鉍劑三聯或含質子泵抑制劑的三聯方案，甚至是四聯方案。但耐藥已是當前一個熱門的研究問題。
（四）NSAIDs相關性潰瘍因其能抑制粘膜合成前列腺素（PG），削弱粘膜細胞保護作用，增強粘膜對損傷的敏感性。應盡可能停用NSAIDs或減量，或換用其他藥物。是治療的關鍵。必需長期服用NSAIDs的病人，應并用加強胃粘膜屏障的藥物（如：米索前列醇等）預防NSAIDS性潰瘍的發生。H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑對此種潰瘍的治療有助于潰瘍愈合。
（五） 藥物治療的療程要正規，下列情況須長期制酸治療： 1.無Hp感染的潰瘍病（Peptic ulcer disease，PUD）；2.Hp根除治療無效者；3.難治性潰瘍；4.高胃泌素血癥、胃泌素瘤、高胃酸分泌、高鈣血癥及胃排空迅速者；5.須長期服食Aspirin或其它NSAIDs的消化性潰瘍患者，應用NSAID的患者之前根除幽門螺桿菌能有效預防NSAID相關性潰瘍的發生。

　　二.消化性潰瘍藥物分類和應用

　　（一）降低對粘膜侵襲力的藥物

　　1. H2受體拮抗劑：H2受體拮抗劑能阻止組胺與胃粘膜上的H2受體結合，使壁細胞胃酸分泌減少。國內常用的藥物有3種，西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)。一日量分2次給與，也有夜間一次給與，獲同樣效果，即西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。對十二指腸潰瘍的治療需用甲氰咪胍4－8周，胃潰瘍需8－12周。

　　2. 質子泵抑制劑：胃酸分泌的最后過程，是壁細胞膜內的H+-K+-ATP酶（質子泵）被激活，使H+（HCL）分泌到胃腔里。因此質子泵抑制劑可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。目前我國上市，臨床上應用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑，雷貝拉唑已在我國上市

　　現常用的質子泵抑制劑有奧美拉唑(omeprazole)、耐信(nexium，為omeprazole的旋光異構體)、蘭索拉唑（lansoprazole）、潘妥拉唑（pantoprazole）、 雷貝拉唑(ribeprazole)、常用劑量依次為20mg/日；20mg/日；30mg/日；40mg/日；10mg/日，可在1～3天內控制癥狀，DU在服藥 后二周愈合率可達70%，4周后達90%以上，6～8周后幾乎全部愈合；GU的愈合作用不如DU， 應適當延長服藥時間。

　　3.制酸劑：70年代以前治療消化性潰瘍主要靠這類藥。已有近百年的應用歷史。主要是一些無機弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減弱或解除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用。價格較便宜，常見碳酸氫鈉（小蘇打）、氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸鈣等。這類藥多制成復方制劑，如：胃舒平（含氫氧化鋁、三硅酸鎂、顛茄浸膏）等。碳酸氫鈉由于不良反應太多已趨于淘汰。現在仍在使用的為膠體鋁鎂合劑和復方碳酸鈣等，其余的多已廢棄不用。鋁碳酸鎂為新一代抗酸藥兼有粘膜保護作用（見后）。

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　　胃粘膜保護藥 已知胃粘膜保護作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，近年來的研究認為，加強胃粘膜保護作用，促進粘膜的修復，是治療消化性潰瘍的重要環節之一。與此同時以增強胃粘膜保護作用而開發的胃粘膜保護劑也得到不斷發展。如各種劑型的膠態鉍、硫糖鋁、鋁碳酸鎂、施維舒、麥滋林-S顆粒等和前列腺衍生物。康復新液，具有我國知識產權的的康復新液是運用現代科學技術從美洲大蠊提取有效藥用成份精制而成的純天然制劑，富含多種活性物質，具有通利血脈，養陰生肌等功效，既可外用，也可內服近年陸續有報道其內服用于胃痛出血，胃、十二指腸潰瘍。康復新口服液聯合H2受體拮抗劑治療治療消化性潰瘍與洛賽克療效相當；2006年華西藥學雜志刊文報道：康復新口服液聯合三聯療法治療消化性潰瘍(PU)的療效。方法110例消化性潰瘍患者,隨機分為3組:A組用雷尼替丁+阿莫西林+痢特靈；B組在A組基礎上加用康復新；C組用洛賽克+阿莫西林+痢特靈；療程均為2周.以疼痛作為判斷癥狀改善的指標.療程結束后,復查胃鏡,觀察潰瘍愈合情況,觀察HP清除情況和觀察治愈后1年的患者潰瘍復發情況.結果治療后,B、C組腹痛緩解、潰瘍愈合均優于A組(P＜0.05),HP清除3組間無顯著性差異,均未出現明顯不良反應.治愈后1年的患者,潰瘍復發無顯著性差異(P＞0.05)。結論康復新口服液聯合雷尼替丁三聯療法治療PU與洛賽克三聯療法療效相當。此乃值得得關注。

　　（1）膠體次枸櫞酸鉍（colloid bismuth subcitrate, CBS）：臨床用量為120mg,4次/日，

　　八周一療程，對DU和GU的愈合率與H2受體拮抗劑相仿。

　?。?）硫糖鋁（sucralfate）：用量為1g，3～4次/日。

　?。?）鋁碳酸鎂（TTaicid）：用量為1g，3～4次/日

　　（4）前列腺素（prostaglandine E）：現臨床可應用的有2種，米索前列醇（misoprostol）和恩前列素(enprostil)，用量分別為200ug，4次/日和35ug，2次/日，療程4周，療效與西咪替丁相近

　?。?） 康復新口服液：用量為10～20ml，3～4次/日

　?。ㄈ缬拈T螺桿菌

　?。?）含鉍劑三聯：CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+四環素500mg，2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+阿莫西林500mg, 2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+克拉霉素250mg，2次/日，療程1~2周，H.pylori根除率85%以上；

　　（2）含質子泵抑制劑三聯：奧美拉唑20mg（或其它PPI制劑），2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+克拉霉素250mg，2次/日，或奧美拉唑20mg（或其它PPI制劑）， 2次/日+甲硝唑400mg， 2次/d+阿莫西林1000mg，2次/日，或奧美拉唑20mg（或其它PPI制劑），2次/日+克拉霉素250mg，2次/日+阿莫西林1000mg，2次/日，療程1周，H.pylori根除率90%以上；

　　（3）在三聯療法根除失敗時可用四聯療法：為含鉍劑三聯+質子泵抑制劑，療程1周。

　　（四）幽門螺桿菌的耐藥性問題

　　隨著對幽門螺桿菌認識的深入和治療的開展及抗生素的廣泛應用，細菌對抗生素的耐藥率不斷增加。幽門螺桿菌的耐藥率在不同國家地區不盡相同。在世界范圍對甲硝唑和克拉霉素的耐藥率呈現上升趨勢，對甲硝唑耐藥率為20%～80%(平均30%～40%)，對克拉霉素耐藥率為1%～20%。治療方案的不規范、病人依從性差、濫用抗生素等都是造成抗生素耐藥的重要原因。我國上海地區自1995年至1999年幽門螺桿菌對甲硝唑的耐藥率已從42%上升至70% ,對克拉霉素的耐藥率從0升至10%。北京地區幽門螺桿菌甲硝唑耐藥率最高達到37%，克拉霉素的耐藥率也達到13% ,并已經出現阿莫西林的耐藥菌株。

　　根除我國幽門螺桿菌學組的建議，以下措施能夠減少耐藥的發生，提高治療效果：①嚴格掌握根除的適應證，選用正規、有效的治療方案；②聯合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；③加強基層醫生對幽門螺桿菌治療知識的普及與更新；④對根除治療失敗的病人，有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對其耐藥的抗生素；⑤不斷開發治療幽門螺桿菌的新藥，包括中西醫結合治療；⑥由于幽門螺桿菌的耐藥性，PPI三聯方案必要時可以使用2周；⑦對一線治療失敗者，改用補救療法時，盡量避免使用硝基咪唑類藥物，應改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內滯留型慶大霉素緩釋片等；⑧努力研究開發幽門螺桿菌疫苗，讓感染的免疫防治變成現實。對于治療方案的選擇，應該遵循原則，避免耐藥的發生。