1.  什么是子宮內(nèi)膜異位癥？武漢協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科李曉艷

　　  具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮體肌層以外的其他部位。組織血良性，但卻有增生，浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性行為，是生育年齡婦女最常見的疾病之一。異位內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔。

　　2.  什么是卵巢巧克力囊腫？

　　  是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，周期性出血，以致形成但個(gè)或多個(gè)囊腫，典型的囊內(nèi)陳舊性血液形成咖啡色粘稠液體，似巧克力樣。最終診斷需靠組織病理學(xué)證實(shí)。卵巢巧克力囊腫約80%患者病變累及一側(cè)卵巢，50%患者雙側(cè)卵巢受累。

　　3.  為什么內(nèi)異癥患者盆腔易發(fā)生粘連？

　　  卵巢子宮內(nèi)異位囊腫大小不一，一般直徑多在5-150px以下，但最大者直徑可達(dá)625px左右。囊腫表面呈灰藍(lán)色。囊腫張力大，囊壁厚薄不均，易反復(fù)形成小的破裂，破裂后囊內(nèi)容物刺激局部腹膜及卵巢呈炎性反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢破裂處與周圍組織粘連，這種粘連多發(fā)生在子宮后方，闊韌帶后葉及盆側(cè)壁，致使卵巢固定在盆腔內(nèi)，活動(dòng)受限。較大的囊腫可由于外力或自發(fā)形成較大的破口，大量囊內(nèi)容物流入盆腹腔，引起急腹癥。

　　4.  子宮內(nèi)膜異位癥有哪些癥狀？

　　1）痛經(jīng)和慢性盆腔痛：最典型癥狀為繼發(fā)性，漸進(jìn)性痛經(jīng)。痛經(jīng)部位多位于下腹部和腰骶部，有時(shí)可放散至?xí)帲亻T及大腿。疼痛程度與病灶大小不一定成正比，粘連嚴(yán)重，卵巢異位囊腫患者可能并無疼痛，而盆腔內(nèi)小的散在病灶卻可引起難以忍受的疼痛。

　　2）性交痛：約30%患者出現(xiàn)。多為深部性交痛，月經(jīng)來潮前更明顯。多見于子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，性交時(shí)由于碰撞及子宮收縮和向上提升而引起疼痛。

　　3）月經(jīng)異常：15%-30%患者有經(jīng)量增多，近期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。可能與病變破壞了卵巢組織，影響卵巢功能有關(guān)。部分患者合并子宮腺肌病和子宮肌瘤。

　　4）不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%，而在不孕癥中，約80%有異位癥。

　　內(nèi)異癥引起不孕原因：重度子宮內(nèi)異癥病灶可以導(dǎo)致卵巢，輸卵管周圍廣泛粘連，導(dǎo)致輸卵管梗阻或引起扭曲，影響拾卵和對(duì)受精卵的運(yùn)輸功能；內(nèi)異癥患者腹腔液中含有異常物質(zhì)可導(dǎo)致不孕；異位內(nèi)膜激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)，多種細(xì)胞因子和補(bǔ)體系統(tǒng)造成損傷反應(yīng)導(dǎo)致不孕；異位癥患者排卵障礙發(fā)生率為17%-27%，即使有排卵，患者也有黃體分泌不足，黃體形成不良影響受孕。異位癥患者妊娠，約40%發(fā)生自然流產(chǎn)。

　　5）急腹痛：較大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破裂時(shí)，囊內(nèi)液流入盆腹腔引起劇烈腹痛，伴惡心，嘔吐和肛門墜脹。破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。

　　6）其他特殊癥狀： 腸道內(nèi)異癥患者可出現(xiàn)腹痛，腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血，嚴(yán)重者有腸梗阻組織；異位內(nèi)膜侵犯膀胱可出現(xiàn)尿痛或尿頻；因?yàn)閮?nèi)膜侵犯和壓迫輸尿管，可出現(xiàn)一側(cè)腰疼和血尿。

　　5.子宮內(nèi)異癥的輔助檢查有哪些？

　　1）影像學(xué)檢查：首選B超，盆腔CT和MRI對(duì)內(nèi)異癥的診斷價(jià)值與B超相當(dāng)，但檢查費(fèi)用較高。

　　2）CA125：中重度內(nèi)異癥患者血清CA125 可輕度升高，多小于100IU/ml。

　　3）腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法，特別是對(duì)盆腔檢查和B超檢查均無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是有效手段，同時(shí)在鏡下對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢即可確診。

　　4）抗子宮內(nèi)膜抗體：正常婦女血清中抗子宮內(nèi)膜抗體多為陰性，內(nèi)異癥患者則60%以上呈陽(yáng)性。但本法在臨床尚未普及。

　　6.子宮內(nèi)異癥的手術(shù)治療中有哪幾種手術(shù)方式？

　　（1）保留生育功能手術(shù)：切凈和破壞異位內(nèi)膜病灶，但保留子宮、雙側(cè)或單側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織。適用于年輕有生育要求的患者，特別是采用藥物治療無效者。該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率約40%。術(shù)后盡早妊娠或加用藥物治療有助于降低復(fù)發(fā)率。目前多數(shù)學(xué)者建議術(shù)后使用GnRHa三個(gè)療程，月經(jīng)恢復(fù)后即開始試孕。關(guān)于GnRHa的作用機(jī)理及副作用詳見子宮腺肌病章節(jié)。

　　（2）保留卵巢功能手術(shù)：又稱為半根治術(shù)，是將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持卵巢的內(nèi)分泌功能。適用于年齡在45歲以下且無生育要求的重癥患者。該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%。

　　（3）根治性手術(shù)：

　　1）去勢(shì)手術(shù)：切除雙側(cè)附件二保留子宮的手術(shù)。雙側(cè)卵巢切除后，無激素作用，異位內(nèi)膜自性萎縮退化消失。適用于近絕經(jīng)期、癥狀明顯而子宮和宮頸正常的患者，也適用于結(jié)腸、乳腺惡性腫瘤術(shù)后子宮、宮頸正常，但患有盆腔異位癥而有癥狀的患者。此手術(shù)通常應(yīng)在腹腔鏡下完成，開腹手術(shù)多不考慮此術(shù)式。

　　2）全子宮、雙附件及盆腔所有異位病灶切除術(shù)：適用于45歲以上、盆腔粘連嚴(yán)重的的患者。

　　（4）緩解疼痛的手術(shù)：可行宮骶神經(jīng)切除術(shù)和骶前神經(jīng)離斷術(shù)，適用于有盆腔中央疼痛嚴(yán)重而藥物治療無效A患者。近期疼痛緩解率較高，但復(fù)發(fā)率達(dá)50%。

　　7.子宮內(nèi)異癥的預(yù)后如何？

　　除根治性手術(shù)外，異位癥復(fù)發(fā)率較高。重癥患者復(fù)發(fā)率高于輕癥患者，病情越重復(fù)發(fā)越快，年付法律5%-20%，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為40%。用GnRHa腫瘤后，輕癥患者復(fù)發(fā)率為37%，重癥患者復(fù)發(fā)率為74%。單純藥物腫瘤后復(fù)發(fā)率高于手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用孕激素并不減少?gòu)?fù)發(fā)率，根治手術(shù)后雌激素替代腫瘤不會(huì)明顯增加復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。