?子宮內膜異位癥是中青年婦女的常見病、多發病,目前其發病率有明顯上升的趨勢,但診斷治療仍有諸多問題有待解決。為使子宮內膜異位癥的診治規范化,特邀請北京協和醫院的郎景和教授等17位專家,經反復討論、草擬方案,五易其稿后遂成此文,以期有助于指導臨床醫生。

　　子宮內膜異位癥(內異癥)是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外的部位,其特點如下:

　　生育年齡婦女的多發病,主要引起疼痛及不孕;發病率有明顯上升趨勢;癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例;病變廣泛p形態多樣;極具侵潤性,可形成廣泛、嚴重的粘連;激素依賴性,易復發。

　　一、內異癥的臨床病理類型

　　1.腹膜型子宮內膜異位癥(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各種內異癥病灶,主要包括紅色病變(早期病變)、藍色病變(典型病變)及白色病變(陳舊病變)。

　　2. 卵巢型子宮內膜異位癥(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊腫,稱為子宮內膜異位囊腫(習慣稱“巧克力囊腫”)。 根據囊腫大小和異位病灶浸潤程度分為:

　　Ⅰ型:囊腫直徑多小于2 cm,囊壁有粘連p層次不清,手術不易剝離。

　　Ⅱ型:又分為ABC三種。

　　ⅡA:內膜種植灶表淺,累及卵巢皮質,未達囊腫壁,常合并功能性囊腫,手術易剝離。

　　ⅡB:內異癥的種植灶已累及巧克力囊腫壁,但與卵巢皮質的界限清楚,手術較易剝離。

　　ⅡC:異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴展。囊腫壁與卵巢皮質粘連緊密,并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側壁粘連,體積較大,手術不易剝離。

　　3. 深部浸潤型子宮內膜異位癥(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸潤深度≥5 mm, 常見于宮骶韌帶p直腸子宮陷凹p陰道穹窿p直腸陰道隔等。其中直腸陰道隔包括兩種情況,一種為假性陰道直腸隔內異癥,即直腸窩的粘連封閉,病灶位于粘連下方;另一種為真性直腸陰道隔內異癥,即病灶位于腹膜外,在直腸陰道隔內,直腸子宮陷凹無明顯解剖異常。

　　4.其他部位的子宮內膜異位癥(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化 、泌尿(U)、呼吸(R)系統,可形成瘢痕內異癥(S),以及其他少見的遠處內異癥等。

　　二p內異癥的發病機制

　　二p內異癥的發病機制

　　1.發病機制尚未完全明了,以Sampson經血倒流種植p體腔上皮化生以及誘導學說為主導理論。

　　2.子宮內膜在宮腔外需經粘附p侵襲和血管形成的過程,在種植、生長后發病,在位內膜的特質可能起決定作用。

　　3. 異位內膜完成上述過程中,機體全身及局部免疫狀態和功能,激素、細胞因子和酶等均起重要作用。

　　4. 內異癥有家族聚集性。

　　5. 外界環境污染(如二■英,Dioxin)可能有一定影響。

　　三p臨床表現及輔助檢查方法

　　1. 疼痛:70％~80％有不同程度的盆腔疼痛,與病變程度不完全平行,包括{1}痛經:典型者為繼發性,并漸進性加重;{2}非經期腹痛:慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP);{3}性交痛以及排便疼痛等;{4}卵巢內異癥囊腫破裂可引起急性腹痛。

　　2. 不孕:約50％的患者合并不孕。

　　3. 月經異常。

　　4. 盆腔包塊。

　　5. 特殊部位內異癥:各種癥狀常有周期性變化,可合并盆腔內異癥的臨床表現。例如(1)消化道內異癥:大便次數增多或便秘p便血p排便痛等癥狀。(2)泌尿道內異癥:尿頻p尿痛p血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。(3) 呼吸道內異癥: 經期咯血及氣胸。(4)瘢痕內異癥包括{1}腹壁: 剖宮產等手術后切口瘢痕處結節,經期增大,疼痛加重;{2}會陰:會陰切口或傷口瘢痕結節,經期增大,疼痛加重。

　　6. 婦科檢查: 典型病例子宮常為后位p活動度差;宮骶韌帶p直腸子宮陷凹或后穹窿觸痛結節;可同時存在附件囊性不活動包塊。

　　7. 血癌胚抗原125(CA125)檢查:CA125水平多為輕中度升高。

　　8. 影像學檢查:超聲掃描主要對卵巢內異癥囊腫診斷有意義。典型的超聲影像為附件區無回聲包塊,內有強光點。磁共振成像(MRI)對卵巢內膜異位囊腫p盆腔外內異癥以及深部侵潤病變的診斷和評估有意義。

　　9. 其他:必要時可行其他輔助檢查,如靜脈腎盂造影(IVP)、膀胱鏡、結腸鏡等。

　　四p診斷

　　1. 疼痛(痛經p慢性盆腔痛p性交痛等)p不孕p盆腔檢查p影像學檢查以及血清CA125檢測等都是重要的臨床診斷指標。

　　2. 腹腔鏡檢查是目前診斷內異癥的通用方法。診斷的依據主要基于腹腔鏡下病灶的形態,但難以全部經病理證實。

　　3. 特殊部位:依照癥狀及相應的檢查。

　　法可分為:手術治療p藥物治療p介入治療p以及輔助生育治療等。

　　1. 手術治療

　　?手術目的: 去除病灶;恢復解剖。術式分為保守性手術p半根治手術以及根治性手術。

　　?手術種類及選擇原則:

　　保守性手術:保留患者的生育功能,手術盡量去除肉眼可見的病灶,剔除卵巢內異癥囊腫以及分離粘連,適合年輕或需要保留生育功能者。

　　半根治性手術:切除子宮和病灶,但保留卵巢,主要適合無生育要求但希望保留卵巢內分泌功能者。

　　根治性手術: 切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大p無生育要求p癥狀重或者多種治療無效者。

　　?輔助性手術:如子宮神經去除術(LUNA)以及骶前神經切除術(PSN),適合中線部位的疼痛。

　　?手術前準備: 充分的術前準備及評估;充分的理解和知情同意,如手術的風險p手術損傷特別是泌尿系與腸道損傷的可能性, 以及腹腔鏡手術轉開腹手術的可能;深部浸潤型內異癥,特別是病變累及陰道直腸部位者,應做好充分的腸道準備;有明顯宮旁深部浸潤病灶者,術前應檢查輸尿管和腎臟是否有異常;必要時需泌尿外科以及普通外科的協助。

　　?手術實施的要點: 首先分離盆腔粘連,以恢復解剖;腹膜型內異癥病灶要盡量切除或破壞,達到減滅的目的;對較小以及較表淺的病灶,可進行燒灼或汽化;深部浸潤病灶,應進行切除 。

　　卵巢內膜異位囊腫剔除術,術中應先分離與周圍的粘連,吸盡囊內巧克力樣液體并將囊內壁沖洗干凈后,切除囊腫破口周圍纖維組織環并將囊內壁完整剝除,盡量保護正常卵巢組織。合并不孕者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術。

　　深部浸潤型內異癥處理比較困難。如病變未侵犯直腸或結腸壁,則盡量切除病灶;如果有腸壁侵潤,但無腸狹窄,一般不主張切除腸壁或者腸段, 以病灶減滅為宜;如果病灶大,造成腸道狹窄甚至腸梗阻,則酌情進行腸段切除及吻合術。

　　膀胱內異癥根據病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

　　輸尿管內異癥根據病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術。

　　瘢痕內異癥,手術治療為主,藥物多不敏感。

　　對手術難以切除干凈的內異癥病灶或有損傷重要器官組織可能時,術前可用藥物如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療3~6個月。

　　分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時,要注意輸尿管解剖,必要時術前輸尿管內放置輸尿管導管作為指示。此外,術后患者可應用防粘連制劑。

　　2. 藥物治療

　　治療目的:抑制卵巢功能,阻止內異癥進展,減少內異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。

　　選擇原則:① 應用于基本確診的病例,不主張長期“試驗性治療”;② 尚無標準化方案;③ 各種方案療效基本相同,但副作用不同,所以選擇藥物時要考慮藥物的副作用;④ 還要考慮患者的意愿以及經濟能力。

　　可供選擇的藥物主要分為:口服避孕藥p高效孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。常用的藥物治療方案p作用機制以及副作用如下:

　　口服避孕藥(Oral contraceptives, OCs): 連續或周期用藥, 共6 個月,可抑制排卵,副作用較少,有消化道癥狀或肝功能異常等。

　　安宮黃體酮(medroxyprogesterone, MPA):每天20~30 mg, 分2~3次口服,連用6個月。MPA可合成高效孕激素, 引起內膜組織蛻膜樣改變,最終導致萎縮,同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

　　達那唑 (Danazol):每天600~800 mg, 分2~3次口服, 共6個月。達那唑是一種雄激素類衍生物,可抑制月經中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排卵;還可抑制參與類固醇合成的多種酶并增加血液中游離睪酮的水平。副作用主要是男性化表現,如毛發增多、情緒改變、聲音變粗,此外,還可能影響脂蛋白代謝、引發肝功能損害以及體重增加等。

　　孕三烯酮 (Gastrinone):口服2.5 mg , 2~3 次/周, 共6個月。孕烯酮是合成的19-去甲睪酮衍生物,可拮抗孕激素與雌激素,降低性激素結合蛋白水平,以及升高血中游離睪酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同達那唑,但較輕。

　　GnRH-a: 根據不同制劑分為皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3~6個月。

　　GnRH-a可下調垂體功能,造成藥物暫時性去勢及體內低雌激素狀態。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀,如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,長期應用可引起骨質丟失。

　　?GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理論基礎是依據“雌激素窗口劑量理論”, 不同組織對雌激素的敏感性不同, 將體內雌激素水平維持在不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質丟失的范圍(雌二醇水平在30~40 pg/ml之間), 既不影響治療效果又可減輕副作用,延長治療時間。

　　?Add-back 方案:

　　雌孕激素聯合方案: 每日結合雌激素(CEE,倍美力) 0.3~0.625 mg + 安宮黃 體酮(MPA ) 2~4 mg。

　　替勃龍(利維愛): 每日1.25 mg。

　　Add-back注意事項:應用GnRH-a 3 個月以上 ,多主張應用Add-back。根據癥狀的嚴重程度,也可從用藥第2個月開始;治療劑量應個體化, 有條件應監測雌激素水平。

　　3. 痛經的治療

　　治療原則:① 合并不孕以及結節或者附件包塊者,首選手術治療;② 無合并不孕以及無附件包塊者,首選藥物治療;③ 藥物無效可考慮手術治療。

　　治療方法:手術治療:根據患者的具體情況選擇保守性手術p半根治性手術或根治性手術;LUNA以及PSN酌情實施。