膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)是一種常見病,2001年9月國際尿控學(xué)會(ICS)將其定義為一個新名詞,其特點是尿急,有或無急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿[1]。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會尿控學(xué)組《膀胱過度活動癥臨床指導(dǎo)原則》定義為：OAB是由尿頻、尿急、急迫性尿失禁等組成的癥侯，這些癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以任何復(fù)合形式出現(xiàn)[2]。尿動力學(xué)檢查時部分患者在膀胱貯尿期，出現(xiàn)膀胱逼尿肌不自主收縮，引起膀胱內(nèi)壓升高，稱為逼尿肌過度活動（detrusor overactivity）[3]。二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科孫洪福

　　一、流行病學(xué)

　　OAB不是一個特定文化背景下的地方病。由于OAB常與尿失禁相混淆，不同的醫(yī)生所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)又不同，因而所總結(jié)的發(fā)病率或流行性差異很大[4]。但也有人認(rèn)為不同的國家其流行性大致相同。在法國、意大利、瑞典、英國、西班牙等其發(fā)病率為11%~22%。而估計歐美國家大約17%的成年人罹患此病。全世界患病人數(shù)大約在5千萬至1億左右[3][5]。患者中女性略多于男性，其發(fā)病率隨年齡增加而上升[6]。我國目前尚無本病的流行病學(xué)資料，不過北京大學(xué)泌尿外科研究所在北京地區(qū)調(diào)查顯示：50歲以上男性急迫性尿失禁的發(fā)生率為16.4%，18歲以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的發(fā)生率為40.4%[7]。正確地處理OAB，必將減少尿失禁的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

　　二、病因

　　OAB的癥狀是因為膀胱充盈過程中逼尿肌不隨意收縮所致[8]，其病因至今仍不十分清楚，它可能是由于中樞抑制性傳出通路，外周感覺傳入通路或膀胱肌肉本身受到損害造成的，這些原因可以單獨(dú)或聯(lián)合存在[9]。

　　橋腦上中樞神經(jīng)對排尿反射主要起抑制作用，此處病變常導(dǎo)致抑制不足，逼尿肌反射亢進(jìn)的發(fā)生率為75%~100%，一般不伴有逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)；而腦橋-骶髓間病變，多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)加逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)[10]。糖尿病等引起骶髓周圍神經(jīng)病變，也有出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)的報告，這可能與其病變的多灶性有關(guān)[10]。此外膀胱出口梗阻引起不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生率高達(dá)50%~80%，它通過膀胱壁的神經(jīng)、肌肉改變，最終引起逼尿肌興奮性增加，出現(xiàn)OAB癥狀。

　　三、診斷

　　應(yīng)用ICS或尿控學(xué)組的定義，OAB是一個經(jīng)驗診斷。仔細(xì)詢問病史非常重要，包括典型癥狀和相關(guān)癥狀。病史采集應(yīng)涵蓋內(nèi)科、神經(jīng)科和泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷治療史和治療結(jié)果。同時需要詳細(xì)的排尿日記，并進(jìn)行針對性的問卷調(diào)查。

　　體格檢查的重點在腹部、盆腔、直腸、神經(jīng)系統(tǒng)。尿常規(guī)檢查是必須的，若為陽性則需進(jìn)一步作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢查。而對于排尿后殘余尿測定、尿動力學(xué)檢查等則要根據(jù)患者的情況有選擇地應(yīng)用。在排除了感染、結(jié)石、膀胱原位癌等病理狀況后，即可作出膀胱過度活動癥的診斷。

　　四、治療

　　一旦診斷患者可能有OAB，就要認(rèn)真考慮是否需要治療，了解患者是否有治療的要求。因此初期的治療要圍繞病人的癥狀對其生活質(zhì)量的影響有多大這個問題確定治療的路線。

　　由于OAB是一個癥狀診斷，因此其治療只能是緩解癥狀而非針對病因，不可能達(dá)到治愈。目前的治療包括行為矯正、藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)以及外科手術(shù)。

　　（一）行為矯正

　　行為矯正包括病人健康教育、及時或延遲排尿、膀胱訓(xùn)練、盆底鍛煉等。告訴患者下尿路的“工作原理”，使患者清楚地知道應(yīng)對策略。排尿日記不僅可以增強(qiáng)患者的自我防范意識，而且還可以使醫(yī)生清楚地了解到癥狀何時發(fā)生及其嚴(yán)重程度，據(jù)此教會患者簡單的飲食控制知識，制定出定時或預(yù)防性排尿及膀胱訓(xùn)練的方法。此外盆底鍛煉可增強(qiáng)盆底肌肉的力量，對不隨意的逼尿肌收縮可產(chǎn)生強(qiáng)有力的抑制。近年來應(yīng)用生物反饋的方法對盆底肌肉進(jìn)行物理治療，在恢復(fù)下尿路功能方面確實達(dá)到了其它治療方法難以獲得的療效。林麗莎等應(yīng)用加拿大Laborie公司生產(chǎn)的盆腔生物反饋電刺激治療儀治療OAB，發(fā)現(xiàn)其療效與托特羅定相當(dāng)[11]，不過該方法的作用仍然存在很大的爭議。據(jù)報道行為矯正治療可使尿失禁發(fā)生的改善率達(dá)50%以上[12]，聯(lián)合藥物治療則可使尿失禁平均減少84.3%[13]。

　　(二)藥物治療

　　藥物治療的目標(biāo)是增加膀胱容量、延長警報時間、消除尿急而不干擾膀胱的排空能力。目前用于治療OAB的藥物有（1）針對副交感傳出神經(jīng)，作用于逼尿肌上的膽堿能受體，包括膽堿脂酶抑制劑。如阿托品、普魯苯辛、奧昔布寧、托特羅定、達(dá)非那新、曲司氯銨、Soliferacin等。（2）作用于膀胱感覺傳入神經(jīng)的藥物：辣椒辣素及樹膠脂毒素（Resiniferatoxin RTX）。（3）抑制副交感神經(jīng)膽堿能神經(jīng)未梢乙酰膽堿的釋放：肉毒桿菌毒素A。（4）作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。

　　研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)廣泛分布著不同亞型的毒蕈堿受體（M受體）。在不同的部位發(fā)揮著不同的生理作用。如大腦和唾液腺中的M1受體與認(rèn)識和唾液的產(chǎn)生有關(guān)[14][15]。心血管系統(tǒng)的M2受體在心率和心輸出量的調(diào)節(jié)方面有重要的作用[16]。眼晴中的M5受體與睫狀肌的收縮有關(guān)[17][18]。在膀胱組織中主要含有M2和M3受體，M2受體的密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于M3受體（大約為4：1），而在功能上M3受體更重要，它直接介導(dǎo)膀胱逼尿肌的收縮，M2受體的作用還沒有完全弄清楚[19]。抗毒蕈堿藥物在體內(nèi)可與這些受體中的部分或全部以不同的親和力進(jìn)行結(jié)合，不僅可以改善OAB的癥狀，同時也會引起很多副作用，比如口干、便秘、認(rèn)知缺損、心動過速、視物模糊等[18]，從而限制了這類藥物的長期應(yīng)用。因此人們從幾個方面對此類藥進(jìn)行了改進(jìn)，以期降低副作用，提高耐受性，獲取最大限度的療效。（1）改進(jìn)劑型，由普通的藥物快速釋放型改為緩釋劑型，使藥物的濃度在體內(nèi)緩慢上升，并保持穩(wěn)定。（2）改變給藥途徑：如奧昔布寧經(jīng)皮滲透劑，膀胱內(nèi)給藥等。（3）提高藥物與膀胱中M3受體的選擇性親和，對其他器官M(fèi)受體親和性減低或不具親和性，如新藥達(dá)非那新即是M3受體的選擇性抑制劑。總之隨著M受體阻斷劑的不斷改進(jìn)，其副作用會逐漸減少，病員接受藥物治療的順應(yīng)性和療效將會提高。

　　早期有人發(fā)現(xiàn)動物脊髓橫斷后，通常C型膀胱傳入纖維誘發(fā)的脊髓排尿反射由不活躍狀態(tài)轉(zhuǎn)而活躍，膀胱內(nèi)灌注辣椒辣素可使其逆轉(zhuǎn)[20]。這一觀察及其后來的許多研究促使人們將辣椒辣素用于OAB的治療。辣椒辣素是從紅辣椒中提取出來的活性成份，它通過耗竭神經(jīng)肽（如P物質(zhì)），特異性地阻斷膀胱中無髓鞘神經(jīng)傳入纖維，使C神經(jīng)元脫敏，降低膀胱的感覺功能，減弱膀胱擴(kuò)張引起的排尿反射。用于治療神經(jīng)源性膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，而不會阻斷正常的排尿反射。但是膀胱內(nèi)灌注辣椒辣素可引發(fā)急性炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)痙攣性疼痛，恥骨上灼燒感等影響其使用。近年來開發(fā)的樹膠脂毒素（RTX），辣度是辣椒辣素的1000倍，所用濃度小，副作用輕，患者愿意接受。

　　肉毒桿菌毒素A是一種由肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，它通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處膽堿能神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放而使肌肉癱瘓。在逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)的患者中應(yīng)用肉毒桿菌毒素，可松弛尿道外括約肌，改善患者的膀胱排空[21]。最近研究顯示，肉毒桿菌毒素A也能夠松弛逼尿肌，減輕脊髓損傷患者的逼尿肌過度活動[22]。因此應(yīng)用肉毒桿菌毒素A逼尿肌注射，可有效地松弛神經(jīng)源性逼尿肌過度活動。

　　OAB的病理生理學(xué)涉及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，許多中樞性疾病都與OAB有關(guān)，如中風(fēng)、脊髓損傷、帕金森氏綜合征、多發(fā)性硬化等。大多數(shù)治療OAB的藥物都是作用于外周部位，主要影響傳入和傳出神經(jīng)遞質(zhì)或逼尿肌本身。因為許多中樞性遞質(zhì)/遞質(zhì)系統(tǒng)都參與排尿控制，新的藥物干預(yù)靶點可能會在中樞發(fā)現(xiàn)。已知GABA、谷氨酸、阿片類物質(zhì)、5羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺受體都影響排尿功能，已確定的少數(shù)藥物如正氯芬、丙咪嗪、度洛西丁等，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，用于排尿障礙的治療。那么影響這些系統(tǒng)的藥物都有可能發(fā)展成為治療OAB的藥物。現(xiàn)在已有一些研究證明是可能的[23]。

　　（三）神經(jīng)調(diào)節(jié)治療

　　如果非侵入性的行為矯正和藥物治療失敗，那么就要考慮是否增加藥物劑量、更換藥物、加入其它藥物或治療方法，否則就要選擇神經(jīng)調(diào)節(jié)的方法。

　　骶神經(jīng)刺激治療OAB近年來取得了很大進(jìn)展。應(yīng)用電刺激骶神經(jīng)根（S3），引起陰部傳入神經(jīng)興奮，當(dāng)然也可能興奮其它傳入、傳出神經(jīng)纖維，調(diào)節(jié)感覺和/或運(yùn)動功能，使骶反射平衡及協(xié)調(diào)得到恢復(fù)，從而改善OAB的癥狀[24][25]。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療還處在初期階段，對其適應(yīng)癥及效果的預(yù)測還沒有可靠的指標(biāo)，當(dāng)一個病人決定骶神經(jīng)刺激治療時，首先要經(jīng)皮膚選擇骶神經(jīng)的部位，然后是個體化的體外刺激試驗，成功之后才能永久性地植入骶神經(jīng)刺激系統(tǒng)。據(jù)現(xiàn)有的資料報道該方法治療急迫性尿失禁的效果比較好[5]。目前的刺激系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)展成為“雙模擬態(tài)”，即在“on”狀態(tài)時抑制逼尿肌收縮，而在“off”狀態(tài)時即觸發(fā)排尿。隨著該治療系統(tǒng)的不斷完善及臨床經(jīng)驗的積累，相信會有更多的OAB患者受益于此。

　　（四）外科手術(shù)

　　慢性無反應(yīng)性O(shè)AB患者及頑固性O(shè)AB患者則可能要用外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療，這包括膀胱神經(jīng)切除術(shù)、膀胱壁肌肉切開術(shù)、膀胱擴(kuò)張術(shù)、膀胱擴(kuò)大成形術(shù)、盆神經(jīng)切斷術(shù)、骶神經(jīng)根切斷術(shù)及尿流改道術(shù)等。

　　膀胱神經(jīng)切除術(shù)實際上是去中樞支配，破壞節(jié)后副交感纖維，該方法技術(shù)要求很高，據(jù)目前的經(jīng)驗術(shù)后18~24月的復(fù)發(fā)率高達(dá)100%[26]。因此已經(jīng)很少應(yīng)用。膀胱擴(kuò)大成形術(shù)因有并發(fā)膀胱排空失敗的危險也較少應(yīng)用，其它手術(shù)方法也主要用于脊髓損傷后痙攣性膀胱，總之手術(shù)方法治療OAB是最后的選擇，應(yīng)用范圍比較有限。

　　五、展望

　　OAB是一個癥狀診斷，依據(jù)是出現(xiàn)尿急，有或無尿失禁，常伴有尿頻和夜尿。其治療是綜合性的包括行為、藥物及神經(jīng)調(diào)節(jié)、手術(shù)等。未來的治療將集中在藥物和外科方法的改進(jìn)上，開發(fā)有效的和能夠很好耐受的藥物是藥學(xué)家、泌尿外科醫(yī)師及患的共同愿望。

　　OAB的非藥物性治療還有興的組織工程，即有支架上培養(yǎng)出膀胱組織用于膀胱成形術(shù)，可以大大地簡化手術(shù)操作程序，無需吻合。此外也有人對基因治療感興趣，目的是逆轉(zhuǎn)一些神經(jīng)的可逆性變化，從而恢復(fù)膀胱的功能，由于OAB嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)被越來越多的人認(rèn)識，投入的研究也會不斷加大。