一 概述

　　心包由臟、壁兩層構(gòu)成 臟層由單層間皮細(xì)胞構(gòu)成，附著于心臟外表面。壁層（纖維層）由臟層心包反折構(gòu)成，兩者之間 心包腔。通常容納15～50ml液體作為潤滑劑，該液體是血漿的超濾液，正常時(shí)經(jīng)右淋巴導(dǎo)管及胸導(dǎo)管吸收。心包腔內(nèi)的過 液體表明了心包液的產(chǎn)生與吸收出現(xiàn)異常。其產(chǎn)生原因是明確的，最常見的原因?yàn)榧薄⒙孕陌住３曇龑?dǎo)下的心包穿刺結(jié)果顯示心包積液的原因多見于惡性腫瘤（34%）、手術(shù)后心包積液（25%）、心導(dǎo)管所致心臟穿孔（10%）。在正常心包中，壓力-容積曲線是以平臺(tái)壓力曲線為特征。當(dāng)心包腔內(nèi)有輕微的容量增加時(shí)，其中的壓力會(huì)急劇增加， 容量-壓力關(guān)系在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)，并反映出當(dāng)容量急劇增加時(shí)，以彈性蛋白為主要成分的心包壁層擴(kuò)張性很小。但若心包積液發(fā)展緩慢超過 周或數(shù)月，則壓力曲線右移，心包膜順應(yīng)性增加，這種現(xiàn)象稱為“應(yīng)力性松弛”（指組織被給以壓力而伸長的趨勢(shì)）。在這種情況下，心包腔可容納 多液體而腔內(nèi)壓保持最低水平，故心包腔內(nèi)壓的影響因素取決于滲液量或心包的擴(kuò)張性。對(duì)于慢性心包積液患者的治療及治療時(shí)機(jī)應(yīng)依賴于病因及血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。當(dāng)心包腔內(nèi)壓增加時(shí)，平均右房壓及心室壓升高以維持心臟的充盈。當(dāng)心包腔內(nèi)壓增加到與心室舒張壓相等的臨界點(diǎn)時(shí)，收縮期靜脈充血，心輸出量減低，從而導(dǎo)致心臟壓塞。對(duì)于存在明確的心包積液或心臟壓塞者，關(guān)鍵是進(jìn)行快速診斷及有效治療。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科薛興陽

　　二心包積液的病因：　　

　　（一）、感染性　即一些病菌、病毒及真菌感染心包內(nèi)部致使的。　　

　　1、細(xì)菌：結(jié)核菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、腦膜炎球菌、淋球菌。2、病毒：①Coxsackie B、A，Echo病毒、流感病毒；②傳染性單核細(xì)胞增多癥。
3、真菌：組織胞漿菌、放線菌、球霉菌、曲菌、囊球菌。
4、寄生蟲：阿米巴、絲蟲、包蟲。
5、立克次體。
（二）、全身性疾病　即風(fēng)濕熱、血清病、痛風(fēng)等疾病導(dǎo)致的心包積液。
1、結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。硬皮病、風(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 Takeyasu綜合征、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞病。
2、變態(tài)反應(yīng) 血清病、Dresler綜合征、心包切開術(shù)后綜合征、心臟損傷后綜合征、射線照射損傷。
3、代謝病 尿毒癥、痛風(fēng)、Addison病危象、新液性水腫、膽固醇性心包炎者糜性心包炎。
4、鄰近器官病變累及 急性心肌梗死、胸膜炎、壁間動(dòng)脈瘤、肺栓塞、食管疾病。
5、其他 急性胰腺炎、地中海貧血、BoanWight綜合征、Wipple綜合征、非淋巴性關(guān)節(jié)炎、Relier綜合征、腎病綜合征、淀粉樣變性、家族性心包炎。
（三）、腫瘤
1、原發(fā)性 間皮細(xì)胞瘤、肉瘤。
2、繼發(fā)性 肺癌、支氣管癌普腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病。
（四）、藥物誘發(fā)　長期使用的一些藥物也是誘發(fā)因素。
普魯卡因胺、姘屈喚、青霉素、異煙姘、保泰松、甲硫氧噴陡、環(huán)磷酸胺、抗凝劑。
（五）、外傷　手術(shù)外傷是一因素。
貫通性胸部外傷、胸腔手術(shù)后、心導(dǎo)管或起搏器植人后、心臟或大血管破裂、主動(dòng)脈夾層剝離或大血管破裂、心包切開術(shù)后綜合征。
（六）、尚有些病因不明造成的心包炎。 急性非特異性心包炎。
三、臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)視病因不同而異，心包積液量少者可無癥狀或癥狀輕微，且易被原發(fā)病的癥狀所掩蓋。急性心包積液常繼發(fā)于心肌梗死后心臟破裂、損傷、重癥感染，并迅速進(jìn)展為心臟壓塞狀態(tài)。其液體量可能小于150～200ml。Beck曾描述了低血壓、頸靜脈壓升高、心音減低的“Beck三聯(lián)征”。但這種情況僅存在于1/3的急性心臟填塞患者中。慢性心包積液除非積液量足夠 以致壓迫了周圍結(jié)構(gòu)及心腔，否則心臟壓塞的體征在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)并不出現(xiàn)。感染性者多有發(fā)熱、出汗、乏力、食欲缺乏等全身癥狀。結(jié)核性者常起病緩慢，有午后潮熱、盜汗、消瘦、衰弱等。化膿性者起病急驟，常有寒戰(zhàn)、高熱、大汗、衰弱等中毒癥狀；而非感染性者全身毒性癥狀較輕。在纖維蛋白性心包炎（干性心包炎）階段多有胸痛，其部位常位于心前區(qū)、胸骨后或左肩腫區(qū)，疼痛性質(zhì)呈銳痛或鈍痛，深呼吸、咳嗽、左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，坐位及軀體前傾時(shí)減輕。病毒性或“急性非特異性心包炎”疼痛多較嚴(yán)重，有時(shí)難以忍受；相反，尿毒癥、紅斑狼瘡性、結(jié)核性心包炎胸痛較輕。纖維蛋白性心包炎時(shí)常在胸骨左緣第3、4肋間聽到心包摩擦音。滲出性心包炎階段時(shí)，胸痛可減輕甚至消失，但可出現(xiàn)鄰近器官受壓癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、干咳等，心包積液超過300 ml，則心濁音界增大，且隨體位改變而變化，心尖搏動(dòng)減弱或消失，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在心濁育界左緣的內(nèi)側(cè)或不能觸及，心音遙遠(yuǎn)，有時(shí)在胸骨左緣第3、4肋間聽到舒張?jiān)缙谛陌祿粢簟wart征，在背部左肩腫角下呈濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。Rotch征，在胸骨右緣第3－6肋間出現(xiàn)實(shí)音。大量心包積液可產(chǎn)生心包填塞征象，其發(fā)生的緩急和嚴(yán)重程度主要取決于積液量的多少積聚的快慢而定，如果在短期內(nèi)出現(xiàn)心包積液，即使300－400ml也可產(chǎn)生急性心包填塞癥狀，相反若滲液緩慢，心包囊有足夠時(shí)間與之伸展，積液甚至超過1000ml，而心功能尚可無影響。急性心包填塞主要表現(xiàn)為排血量明顯下降，血壓下降，甚至休克，常伴有心動(dòng)過速和靜脈壓不斷上升。亞急性和慢性心包填塞主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。如頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、腹水和下肢水腫、奇脈和靜脈壓顯著增高等。

　　四、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查

　　1、胸部X線檢查 當(dāng)心包積液量超過300ml時(shí)，心臟正常輪廓消失，心影呈三角形或梯形擴(kuò)大，臥位時(shí)心底部陰影加寬，立位時(shí)縮窄，心搏顯著減弱，往往與心底部大血管的正常有力搏動(dòng)呈鮮明的對(duì)比。心包積液量少時(shí)，在病程進(jìn)行中需要重復(fù)X線攝片，做前后對(duì)比，較易發(fā)現(xiàn)心臟陰影增大。

　　2、超聲心動(dòng)圖 當(dāng)心包積液超過 50 mL時(shí)，就能發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有異常液性暗區(qū)而確診，且能觀察到臟運(yùn)動(dòng)明顯增強(qiáng)，這是由于消除了正常心包對(duì)心臟活動(dòng)的限制作用。大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)心臟搖擺綜合征。且能粗略估計(jì)積液量。

　　3、心電圖 滲出性心包炎時(shí)常為竇性心動(dòng)過速、普遍性低電壓。在疾病的早期，各導(dǎo)聯(lián)S-T段弓形上升（aVR降低），T波高聳。

　　4、線計(jì)波攝片 根據(jù)波形的改變，有助于診斷和鑒別心肌疾病與心包疾病（心包粘連、心包積液）。

　　5、診斷性心包穿刺 如經(jīng)上述檢查肯定為心包積液，則須做診斷性心包穿刺，證實(shí)心包積液的存在，進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷，解除心臟填塞的癥狀。

　　6、心包活檢 主要指征為病因不明而持湖間較長的心包積液。可通過心包組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)等檢查以明確病因

　　五、心包積液的鑒別診斷
一、結(jié)核性心包炎

　　通常由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、肺胸膜結(jié)核直接蔓延而來。臨床特點(diǎn)是發(fā)病較緩慢，毒血癥癥狀較輕，滲出液多為大量，且多為血性，病程經(jīng)過較長，最后常發(fā)展為慢性縮窄性心包炎。臨床診斷主要根據(jù)是：①長期不規(guī)則發(fā)熱、軟弱、疲乏、盜汗、體重減輕，發(fā)熱雖然較高，但患者往往無嚴(yán)重的中毒面容；②有心包外結(jié)核的存在，最常見者為肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎與淋巴結(jié)結(jié)核；③心包滲出液為中等或大量，可達(dá)1000ml或更多，呈漿液纖維蛋白性或血性，雖經(jīng)多次抽液，仍有重行積聚的傾向；④心包滲出液培養(yǎng)或動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，陽性率為 25％－50％；⑤抗結(jié)核治療后良好，易形成慢性縮窄性 心包炎。

　　二、病毒性心包炎

　　病毒性心包炎近年有增多的趨勢(shì)，甚至有人稱“病毒性心包炎為目前心包炎中的首位”。多有以下特點(diǎn)作為診斷線索：①有病毒感染的病史，在病毒感染后l－3周內(nèi)產(chǎn)生心包積液；②可與病毒性心肌炎及（或）心內(nèi)膜炎同時(shí)發(fā)生；③心包積液量不太多，可為一過性的，但可以再發(fā)。一般無明顯心包填塞癥狀，積液可為血性；④輕者可毫無癥狀，也可有心前區(qū)隱痛，重者心前區(qū)劇痛，類似心絞痛或心肌梗死；⑤病程較短，一般為6～7周可自行痊愈；○6根據(jù)血清與心包積液的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)效價(jià)增高，可作診斷。柯薩奇病毒可從患者糞便與鼻咽部分泌物中分離出，也有助于此病的診斷；○7預(yù)后良好，很少形成縮窄性心包炎。

　　三、化膿性心包炎

　　化膿性心包炎是病情經(jīng)過急重，預(yù)后較差的心包疾病，只有早期診斷與積極治療二方有治愈的希望。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌、肺炎雙球菌、鏈球菌等。化膿性心包炎常繼發(fā)于下述情況之一所致：①胸腔內(nèi)化膿性感染，如肺炎、膿胸、縱隔膿腫，胸骨、肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包；②血源性（敗血癥）播散至心包；③心包穿人性損傷污染；④腋下膿腫或肝膿腫、蔓延或穿過隔肌引起心包化膿感染。但也有不少未查出原發(fā)病灶。心包滲液為膿性或膿血性，常能找到化膿性細(xì)菌一心包積液培養(yǎng)在病原學(xué)診斷上有重要意義。

　　由于上述原因，所以化膿性心包炎常被原發(fā)病掩蓋，在所有的心包炎中是較易誤診與漏診。化膿性心包炎具有如下特點(diǎn)為診斷線索： ①敗血癥或其他化膿性感染發(fā)生呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降、心動(dòng)過速等，難以用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)想到化膿性心包炎的可能；②化膿性感染時(shí)，一旦出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)，心臟濁音界擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行B超檢查；③化膿性感染患者一旦出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或兼有心前區(qū)皮膚輕度水腫，體檢發(fā)現(xiàn)心包摩擦音或心包積液征，則大致可確定化膿性心包炎的存在。但不典型病例也可誤診。

　　誤診或漏診的原因可能為：①原發(fā)性感染灶或敗血癥的臨床表現(xiàn)比較突出，以致對(duì)心包炎的體征未及注意而致漏診；②起病緩慢，一般中毒癥狀不太嚴(yán)重，或由于病初心包積液中未見有大量膿細(xì)胞，或者心包積液為血性，誤診為結(jié)核性心包炎。對(duì)可疑病例應(yīng)進(jìn)行心包積液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以明確診斷。

　　四、風(fēng)濕性心包炎

　　風(fēng)濕性心包炎多發(fā)生于青年人，而中老年人少見。臨床上診斷為單純性風(fēng)濕性心包炎少見，常合并風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎，即所謂風(fēng)濕性全心炎，且風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎臨床征象較突出。風(fēng)濕性心包炎也常與心臟外風(fēng)濕性病變并發(fā)，如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性心包炎可為干性（纖維素性）或滲出性（漿液纖維素性入風(fēng)濕病患者突然出現(xiàn)體溫升高、血沉加快、心臟搏動(dòng)與呼吸明顯加速，提示風(fēng)濕病活動(dòng)性加重。心包摩擦音常常持續(xù)短暫時(shí)間而消失，或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，因此臨床上可被忽略。風(fēng)濕性心包炎滲出液通常為漿液性，極少為血性，液量一般為少量或中等量，不超過300ml。但偶爾也可為大量，達(dá)到或超過1000ml。如滲液量少通常在2－3周內(nèi)可自行吸收。風(fēng)濕性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘連，不累及整個(gè)。已包，不妨礙心臟功能。風(fēng)濕性心包炎與結(jié)核性心包炎的鑒別，主要依據(jù)風(fēng)濕熱的表現(xiàn)，發(fā)病較急、病程較短，以及水楊酸制劑的良好效果和較好的預(yù)后。

　　五、尿毒癥性心包炎

　　國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告尿毒癥患者12．9％－35％合并尿毒癥性心包炎。尿毒癥性心包炎是一種伴有纖維素性滲出物的無菌性炎癥。常發(fā)生于慢性腎炎尿毒癥過程中，一般認(rèn)為由于體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物與酸類蓄積，刺激心包膜而引起纖維素滲出物所致。通常滲出液量較少，主要體征為在心底部、心前區(qū)或局限于狹小的區(qū)域聽到心包摩擦音。患者有不同程度的心前區(qū)疼痛或僅有壓迫感，由于尿毒癥癥狀相當(dāng)明顯，心包本身的癥狀往往不明顯。心包摩擦音常為尿毒癥的后期表現(xiàn)，若尿毒癥的原因?yàn)榭赡嫘裕瑒t一旦腎功能改善后，心包摩擦音可消失。

　　六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎多發(fā)生在該病的急性期，但也可見于亞急性期或慢性期。心包炎多數(shù)為干性，主要體征為心包摩擦音，痊愈后遺留心包粘連增厚。如發(fā)生心包粘連積液，多為漿液纖維素性，少數(shù)為血性，積液可達(dá)數(shù)百毫升，細(xì)胞分類以中性分葉粒細(xì)胞為主。周圍血液內(nèi)及（或）心包滲出液內(nèi)找到狼瘡細(xì)胞，可確定此病的診斷。本病須與風(fēng)濕性及結(jié)核性心包炎相區(qū)別。游走性關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、血沉加快。腎上腺皮質(zhì)激素治療有顯著療效，與風(fēng)濕性心包炎相似，但根據(jù)特征性的面部紅斑、白細(xì)胞減少、腎臟損害等，應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性。面部蝶形紅斑及紅斑狼瘡細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)。則可肯定診斷。本病與結(jié)核性心包炎的鑒別，后者常有心包外結(jié)核病、積液量較大、積液中可找到結(jié)核桿菌，本病主要根據(jù)多個(gè)器官損害的征象、面部蝶形紅斑及（或）狼瘡細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，血清抗核抗體效價(jià)升高等。

　　七、放射性心包炎

　　縱隔X線放射治療后可引起放射性心包炎，有時(shí)可引起心包縮窄。在放射治療后經(jīng)過一段潛伏期（4 ~ 6周）然后發(fā)病。可并發(fā)放射性肺炎。發(fā)生率取決于放射部位和劑量的大小。即刻反應(yīng)（數(shù)小時(shí)至數(shù)月月起急性心包炎。延遲反應(yīng)（數(shù)月至數(shù)年則可引起急性心包積液、心包縮窄等。遲發(fā)性心包積液多發(fā)生在照射量 40 Gy／S 以上的患者，在放射治療后平均7 ~ 10年，最長達(dá)17年。心包積液為非特異性炎癥滲出液，心包病理活檢亦為非特異性炎癥病變。診斷可根據(jù)放射治療史，心包積液特點(diǎn)和排除其他原因的心包積液而確定。必要時(shí)進(jìn)行心肌活檢有助于診斷。

　　八、急性非特異性心包炎

　　本病又稱為特發(fā)性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后發(fā)生的過敏的反應(yīng)，可能是主要病因。起病多急驟，表現(xiàn)為心前區(qū)痛，呈較劇烈的刀割樣痛，發(fā)熱，呼吸困難等。心包摩擦音是最重要的體征。多在24 ~ 48 h后消失，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月之久的。心包積液一般為小量乃至中等量，很少產(chǎn)生心臟填塞。但也可有大量積液引起心包填塞者。心包積液為漿液性，呈草黃色、暗黃色、葫拍色，也可為血性，細(xì)菌檢查陰性。本病可自行痊愈，但可多次反復(fù)發(fā)作，腎上腺皮質(zhì)激素可有效地控制癥狀，一般不發(fā)展為縮窄性心包炎。對(duì)于不典型病例，不經(jīng)過詳細(xì)的檢查與長期觀察，不可輕易作出急性非特異性，已包炎的診斷。此病須與風(fēng)濕性心包炎、結(jié)核性心包炎及急性心肌梗死相鑒別。

　　九、心肌梗死后綜合征

　　心肌梗死后綜合征的發(fā)病機(jī)理可能與自身免疫有關(guān)，病情經(jīng)過良好。典型病例發(fā)生在心。肌梗死后數(shù)周內(nèi)，其主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)發(fā)熱。胸痛、血沉加快、白細(xì)胞增多、心包炎、胸膜炎與肺炎等。此綜合征須與急性。乙肌顧并發(fā)心包炎相區(qū)別，后者心包摩擦音發(fā)生較早（通常在急性心肌梗死后2 ~ 4d出現(xiàn)），持續(xù)時(shí)間短較易消失，一般不引起。已包積液；而本綜合征心包摩擦音出現(xiàn)較晚（大約在急性心肌梗死后第2 ~ 11周），持續(xù)時(shí)間較久（7 ~ 10 d或數(shù)周），有些并發(fā)左側(cè)胸腔積液，有些病例有心包積液。

　　十、心包切開術(shù)后綜合征

　　在心臟手術(shù)（如先天性心臟病手術(shù)、二尖瓣分離術(shù)）后 10 d至4周間，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等癥狀。其癥狀輕重不一。發(fā)病機(jī)理認(rèn)為與自身免疫作用有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢葫白細(xì)胞增多、血沉加快、嗜酸性粒細(xì)胞增多地反應(yīng)蛋白試驗(yàn)陽性等改變。半數(shù)病例出現(xiàn)心包摩擦音，有些病例則出現(xiàn)心包積液。心包積液未能證明有細(xì)菌存在。癥狀常能自行緩解。本病預(yù)后良好。

　　十一、腫瘤性心包炎

　　癌性心包炎近年有增多趨勢(shì)，主要見于老年人一動(dòng)包腫瘤往往為繼發(fā)性，其原發(fā)性腫瘤通常為乳腺癌、支氣管癌與腹腔臟器癌，但身體任何部位的癌瘤均可轉(zhuǎn)移至心包。心包積液常為血性，可為大量，雖經(jīng)反復(fù)穿刺抽液仍可再重新滲出積聚。如患者年齡較大，且體內(nèi)有原發(fā)癌，發(fā)病緩慢隱襲，心前區(qū)疼痛輕微或不明顯，心包積液為血性，應(yīng)考慮心包轉(zhuǎn)移癌的可能性。如在心包積液中找到癌細(xì)胞則診斷明確。有些病例由于癌組織崩潰或混合感染可引起發(fā)熱，如同時(shí)原發(fā)癌隱蔽，則須與結(jié)核性心包炎相鑒別。

　　十二、心包積水

　　非炎癥性漏出液積聚于心包中，稱為心包財(cái)。可見于低蛋白血癥、維生素B；缺乏病。充血性心力衰竭、腎病綜合征等，心包積水通常為全身性水中的一部分。縱隔腫瘤防百心包靜脈與淋巴管的暢通，也可以引起心包積水。

　　六 治療的選擇

　　6.1 心包穿刺 慢性心包積液的治療方法與時(shí)機(jī)依賴于基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、癥狀的進(jìn)展及預(yù)后。對(duì)急性心臟壓塞的患者，急診心包穿刺是救命的治療措施。但慢性心包積液在出現(xiàn)癥狀之 ，已緩慢增加超過數(shù)周至數(shù)月時(shí)間。有些患者的治療還需要考慮低風(fēng)險(xiǎn)、耐受性及心包穿刺的副作用。當(dāng)發(fā)生于甲減、膠原性血管病時(shí)，心包積液將緩慢地吸收而無需心包穿刺。臨床結(jié)果取決于基礎(chǔ)疾病的進(jìn)程而不受心包液引流的影響。慢性心包積液的最佳治療方法應(yīng)集中在:（1）緩解心包積液壓迫鄰近結(jié)構(gòu)所致的癥狀;（2）緩解心腔內(nèi)壓增高所致的亞急性癥狀。應(yīng)注意許多慢性心包積液患者的癥狀掩蓋了惡性病變，因而從癥狀上很難鑒別心包積液之良惡性。一旦心包積液的診斷確定，就應(yīng)不失時(shí)機(jī)地行心包穿刺，劍突下途徑是經(jīng)常使用的方法。近年來，超聲引導(dǎo)下的心包穿刺已被眾人所接受。研究顯示:對(duì)于手術(shù)后的心包積液患者，超聲引導(dǎo)下的心包穿刺具有簡(jiǎn)便、安全、有效的特點(diǎn)。單就安全性及有效性而言，超聲引導(dǎo)下的心包穿刺過去是用于處理急性心臟損傷及心導(dǎo)管過程中合并的心臟壓塞。一些專家提議:在無超聲心動(dòng)圖時(shí)，可使用心電圖。當(dāng)針頭觸及右室心肌時(shí)，可記錄到ST段抬高，而P-R段抬高表明觸及右心房，但另據(jù)報(bào)道，當(dāng)心肌被劃破時(shí)，用ECG引導(dǎo)的穿刺尚無任何心電改變。當(dāng)抽出血性液體時(shí)，可以將血性液體的細(xì)胞比積與血液進(jìn)行比較，若抽出物凝固，說明液體可能是血液，這時(shí)可在超聲引導(dǎo)下注入鹽水或在透視下注入造影劑，以確定所進(jìn)入的腔室。在二維超聲引導(dǎo)下心包穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率分別為4%，0;而盲目穿刺或以ECG引導(dǎo)穿刺，其發(fā)生率及病死率為7%～15%，0～4%。在另一項(xiàng)研究中，2%的患者 合并嚴(yán)重并發(fā)癥（2例心腔損傷而需要外科修補(bǔ)，3例氣胸）而無死亡。當(dāng)心包積液的原因未明確時(shí)，可行診斷性心包穿刺并抽取液體100～200ml送檢，內(nèi)容包括:細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、蛋白質(zhì)、葡萄糖、LDH、革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。當(dāng)懷疑膠原性疾病時(shí)，可檢測(cè)類風(fēng)濕因子、ANA、補(bǔ)體水平。在87%的惡性心包積液中，細(xì)胞學(xué)檢查陽性  。Ziskind等提出在心包穿刺同時(shí)行心包活檢，它對(duì)惡性心包積液的診斷準(zhǔn)確性提高35%，對(duì)良性積液準(zhǔn)確性提高3倍，但常規(guī)使用仍較困難。

　　6.2 留置導(dǎo)管引流 因心包積液的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上（轉(zhuǎn)移癌為最常見），心包穿刺時(shí)插入引流管似乎是可行的。對(duì)惡性腫瘤所致心包積液的初次或再次處理，在心包穿刺時(shí)置入引流管是安全和有效的。置入帶有多側(cè)孔的豬尾狀導(dǎo)管并間斷性引流可延長放置時(shí)間（可>72h）而無感染增加的危險(xiǎn)。其并發(fā)癥多發(fā)生于急性心臟壓塞時(shí)及無經(jīng)驗(yàn)者操作時(shí)。盡管操作中的死亡率為5%，但近年來的研究顯示了其安全性。Susini等已經(jīng)使用了超聲引導(dǎo)方法并發(fā)現(xiàn)僅8%有并發(fā)癥，包括:心包積血、心室損傷、心律失常及氣胸，但無死亡。在引流心包后部積液及有心包粘連時(shí)，用超聲引導(dǎo)可增加其安全性。心包積液治療的失敗率（即引流不完全）約10%～20%，可能因?yàn)樾陌蟛糠e液并分隔形成或?qū)Ч芏氯斐伞３窃l(fā)病得到有效治療，否則即使留置導(dǎo)管引流完全，惡性心包積液的復(fù)發(fā)率通常仍超過50%。

　　6.3 硬化治療 經(jīng)過以上處理后，心包積液復(fù)發(fā)并出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，需要做進(jìn)一步治療。對(duì)惡性心包積液者，心包穿刺并注入硬化劑已獲得成功。幾種治療胸膜炎的藥物可用于治療心包炎。最常用的是四環(huán)素和爭(zhēng)光霉素。另外，絲裂霉素C、放射性化合物、OK-432  、阿的平、干擾素  及噻替哌等也獲得成功。其常見的副作用為發(fā)熱、胸骨后劇烈疼痛。最易引起副作用者為四環(huán)素，最少者為爭(zhēng)光霉素。Smith等已經(jīng)肯定了其遠(yuǎn)期效果:（1）心包積液減少或消失>30天;（2）心臟壓塞癥狀消失>30天;330天以上無須再次心包穿刺。爭(zhēng)光霉素的遠(yuǎn)期成功率達(dá)71%～100%，四環(huán)素為68%～91%，絲裂霉素C和OK-432分別為70%，100%  ，盡管有胸痛與低血壓的副作用，但無死亡的報(bào)告。另外也可造成縮窄性心包炎，而爭(zhēng)光霉素的肺毒性則未見報(bào)道。

　　6.4 球囊心包切開術(shù) 經(jīng)皮球囊心包切開術(shù)是一種安全而有效的非手術(shù)方法，可以緩解復(fù)發(fā)的慢性心包積液患者的癥狀。可以在心導(dǎo)管室透視下，用局麻或血管內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑下實(shí)施手術(shù)。用經(jīng)皮劍突下途徑將豬尾狀導(dǎo)管置入心包腔后，液體即被引流。當(dāng)腔內(nèi)剩余100～200ml液體時(shí)，將豬尾狀導(dǎo)管通過導(dǎo)絲撤出，用一個(gè)10F擴(kuò)張器將壁層心包擴(kuò)張后，換上一個(gè)顯影的球囊擴(kuò)張管并前進(jìn)至心包腔，以鹽水+造影劑充盈球囊，同時(shí)后撤球囊，以便使心包造成的“腰部”位于其中間。用不超過3.5個(gè)大氣壓充盈球囊直至”腰部”消失。最后將引流導(dǎo)管留置于心包腔。當(dāng)引流量<100ml/d時(shí)，拔除引流管。盡管有胸痛的報(bào)道，但這個(gè)過程通常可以耐受，其成功率達(dá)92%  。發(fā)熱和氣胸也是常見的并發(fā)癥（16%，5%），但預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后發(fā)熱則減為0。這項(xiàng)技術(shù)適用于惡性腫瘤和短期姑息治療，避免了外科引流造成的不適。

　　6.5 放射治療 體外放射治療已經(jīng)有效地用于無壓塞癥狀的慢性心包積液。對(duì)于心包轉(zhuǎn)移瘤，如淋巴瘤、白血病尤其有效，但對(duì)于實(shí)體腫瘤效果差。在低于3500rad照射時(shí)，極少引起心臟損傷，如心包縮窄、心肌纖維化及加速動(dòng)脈粥樣硬化。并且這種損傷常為緩慢而不顯著的，用于姑息性治療。不論是否使用輔助治療，心包腔內(nèi)注射 32 P已用于控制惡性心包積液，其成功率達(dá)71%，但因技術(shù)操作復(fù)雜、危險(xiǎn)性大，這項(xiàng)技術(shù)似乎已被放棄。

　　6.6 外科治療 手術(shù)治療慢性心包積液通常被認(rèn)為是一種安全方法，并且可以摘取心包組織用于病因診斷。三種治療惡性心包積液的手術(shù)方法包括:劍突下心包開窗術(shù)、胸廓切開心包開窗術(shù)、心包切除術(shù)。有人認(rèn)為劍突下心包開窗術(shù)較胸廓切開心包開窗術(shù)更好，因?yàn)閱为?dú)心包引流很少受到肺粘連的影響。通過對(duì)長期存活者及復(fù)發(fā)者觀察，不同引流過程的有效性及安全性表明劍突下途徑提供了同樣長的存活時(shí)間，而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率低于其它途徑。但某些劍突尖銳的患者，劍下途徑是困難的。其并發(fā)癥有:傷口裂開及暫時(shí)性氣胸。但Susini等的研究則不支持以上結(jié)果。完整的心包剝離只用于縮窄性心包炎及化膿性心包炎。近來，胸腔鏡成像手術(shù)已用于腫瘤所致的慢性心包積液或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的無癥狀性心包積液。將胸腔鏡分別插入左右胸腔，直視下行心包開窗術(shù)。心包中的液體及心包組織可被取出送檢。這項(xiàng)技術(shù)對(duì)胸膜及心包有極好的視覺效果，故當(dāng)超聲波引導(dǎo)的心包穿刺、劍下心包開窗活檢都不能確定惡性腫瘤時(shí)，該技術(shù)可用于組織學(xué)診斷。對(duì)有分隔的心包積液患者提供了高效的引流措施;對(duì)胸膜及心包膜共同受累的患者提供了有效的診治方法。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。最后在制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮到基礎(chǔ)疾病的治療能力、遠(yuǎn)期預(yù)后及患者的耐受性。