第十二節　心包積液

　　　心包積液是心包疾病的重要體征,常見于滲出性心包炎及其他非炎癥性心包病變。各種原因的心包炎早期僅在聽診時聞及心包摩擦音,當心包內滲出液增多,達到一定量時,才出現心包積液的體征。

　　　一、臨床思維的必要前提

　　　(一)病史詢問要點

　　　1.有無感染病史　病毒及細菌感染時均可有發熱,甚至寒戰;結核感染時常有午后發熱、夜間盜汗等結核毒血癥癥狀。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇

　　　2.有無風濕病病史　風濕性心肌炎,包括心內膜心肌及心包炎癥常可出現心包積液。

　　　3.有無肺部或縱隔腫瘤史　當腫瘤累及心包時可出現心包積液;心包間皮瘤為心包原發性腫瘤,較少見,但可有心包積液;肺部或縱隔腫瘤超劑量放射治療后可導致放射性心包炎,繼而出現心包積液。

　　　4.有無心臟手術或外傷史　各種心臟手術或外傷后因自身免疫反應可導致心包炎或心包積液。

　　　5.有無慢性腎炎、腎功能不全史　尿毒癥性心包炎多為干性胸膜炎,以心包摩擦音為主;亦有出現心包積液者,常為尿毒癥的晚期表現。

　　　6.有無心包填塞表現　如端坐呼吸、氣促、發紺、心動過速等。

　　　7.注意起病急緩　化膿性心包炎常起病急聚;結核性心包炎則起病緩慢;腫瘤性心包炎病情進展快,積液產生速度快且量大。

　　　(二)體格檢查重點

　　　1.體溫、脈搏　體溫高提示感染,奇脈提示心包積液。

　　　2.體位　前傾、呼吸困難,提示心包積液量大或增長迅速,應警惕心包填塞。

　　　3.有無頸靜脈怒張、肝臟腫大及肝頸靜脈回流征陽性等體循環瘀血的表現。

　　　4.有無淺表淋巴結腫大　應除外轉移性腫瘤或結核。

　　　5.有無心包填塞的體征　心率快,心音遙遠,心濁音界向兩側擴大,相對濁音界與絕對濁音界幾乎一致,并隨體位改變而變化。

　　　6.有無Ewart征　表現為左肩胛下角處觸診語顫增強,叩診濁音,聽診有支氣管呼吸音。

　　　(三)實驗室及輔助檢查

　　　1.必須要做的檢查　超聲心動圖顯示心包腔內液性暗區。胸部X線片可見心包積液。心電圖示竇性心動過速、低電壓及ST-T改變。心包穿刺可抽出積液做常規、生化、細菌培養、找病理細胞等檢查。

　　　2.應選擇做的檢查　結核菌素試驗、痰涂片找結核菌或結核菌培養、血沉、抗“O”、肝功能、腎功能、胸部CT或磁共振顯像、心包活檢、病毒中和抗體、腸道病毒RNA、病毒培養、類風濕因子檢測等。

　　　二、思維程序

　　　第一步　是否為心包積液

　　　擴張型心肌病時,心腔向兩側擴大,收縮活動減弱,心音低而遠,酷似心包積液,但心包內無液性暗區,同時有心力衰竭及心律失常,應做鑒別。

　　　第二步　是何病因

　　　心包穿刺液的檢查對心包積液的病因診斷有重要價值。如穿刺液為膿性,則為化膿性心包炎,如為巧克力色膿液,涂片找到阿米巴滋養體,則為阿米巴性心包炎;如為血性,可能為結核性、風濕性或腫瘤性心包炎;腫瘤性心包積液離心涂片如能找到腫瘤細胞或大量間皮細胞,則對腫瘤性心包炎的診斷有確診價值。引起心包積液的疾病包括:

　　　(1)感染性疾病:如結核性、化膿性、病毒性及寄生蟲(阿米巴等)性心包炎。

　　　(2)非感染性疾病:如結締組織病及變態反應性心包炎,特別是系統性紅斑狼瘡性心包炎;代謝障礙性心包炎(如尿毒癥性心包炎);腫瘤性心包炎及其他原因引起的心包炎,如特發性心包炎、放射性心包炎、外傷性心包炎、膽固醇性心包炎及并發于鄰近器官疾病的心包炎。此外,非炎癥性漏出液積聚于心包中,稱為心包積水。通常為全身性水腫的一部分,可見于低蛋白血癥、腳氣病、充血性心力衰竭、腎病綜合征等。

　　　第三步　有無心包填塞

　　　心包填塞時,病人端坐呼吸、氣促、身體前傾,伴發紺。查體:奇脈,心率增速,靜脈壓上升,動脈壓下降,脈壓差縮小及心衰。應著重觀察有無臨床特征出現。

　　　第四步　如何處理

　　　1.明確病因,針對病因治療。

　　　2.如有心包填塞,應立即行心包穿刺放液,否則危及生命。

　　　第十三節　胸腔積液

　　　正常人胸腔有少量液體(約30ml),以減少呼吸運動時胸膜的摩擦,這些胸水在體檢X線胸片或B超時不能檢出。胸水由壁層胸膜生成,又由臟層胸膜回收,達到動態平衡。由于胸膜炎癥、腫瘤、淋巴回流或血供等影響胸水動力學,使胸腔積液產生增多或吸收減少時,即可產生胸腔積液。

　　　一、臨床思維必要的前提

　　　(一)病史詢問要點

　　　1.年齡、性別　年輕人多考慮結核性胸膜炎,老年人患癌性胸水的可能性增加。女性還應想到膠原系統疾病,如系統性紅斑狼瘡。

　　　2.有無結核中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏、消瘦、納差等。有無與痰結核菌陽性病人密切接觸史。結核性胸膜炎是胸腔積液最常見的病因。

　　　3.有無心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭和嚴重營養不良等　上述病癥是全身浮腫合并胸腔積液的常見病因。

　　　4.有無結締組織病病史。

　　　5.有無肺炎、氣胸、膈下膿腫、胰腺炎等　上述疾病可引起反應性胸腔積液。

　　　6.有無外傷、穿刺或手術史。

　　　7.有無腫瘤病史　肺癌和乳腺癌胸膜轉移是癌性胸腔積液的常見原因。

　　　8.有無生食蟹、蝦和蜊蛄等　衛氏并殖吸蟲感染可合并胸腔積液。

　　　9.伴隨癥狀

　　　(1)高熱者應考慮化膿性胸膜炎。

　　　(2)咳出大量膿臭痰時,應考慮肺膿腫合并胸腔積液或支氣管胸膜瘺。

　　　(3)低熱者,考慮結核性胸膜炎。

　　　(4)有痰血,應考慮肺癌或肺結核。

　　　(5)胸痛嚴重者,考慮胸膜間皮瘤或肺癌胸膜轉移。

　　　(6)皮膚紅斑、關節腫痛者,應考慮膠原系統疾病胸膜損害。

　　　(二)體格檢查重點

　　　1.注意胸腔積液的多少　少量胸水體征不明顯,有時可聽到胸膜摩擦音。中等量積液可見患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱、肋間隙增寬,觸診語顫減弱或消失,叩診濁音或實音,聽診呼吸音減弱或消失,語音傳導減弱。大量胸水時,氣管和心臟濁音界向健側移位。

　　　2.注意胸水是否引起心肺功能障礙　大量胸水或血胸等可引起心率增快、呼吸急促、發紺或血壓下降等。

　　　3.淺表淋巴結腫大,提示結核病、淋巴瘤或惡性轉移性腫瘤。

　　　4.黃疸、肝掌、蜘蛛痣、胸壁靜脈曲張和肝大,提示肝硬化。

　　　5.頸靜脈怒張、肝大壓痛和肝頸回流征陽性,提示右心衰竭。

　　　6.顏面蝶形紅斑、關節腫痛畸形等,應除外結締組織疾病。

　　　7.乳房包塊,應考慮乳房癌的可能。

　　　8.盆腔檢查　卵巢有腫瘤見于Meigs綜合征。

　　　9.皮膚可凹性浮腫或合并有心包積液(心界擴大、心音低遠)或腹水(移動性濁音)等體征,提示胸水可能為漏出液。

　　　(三)實驗室及輔助檢查

　　　1.必須要做的檢查　血常規、結核菌素試驗(PPD)、胸水檢查(物理、生化指標)、胸部X線檢查(透視和攝片)。

　　　2.應選擇做的檢查

　　　(1)疑有葉間胸膜積液者,應攝側位胸片。

　　　(2)疑有肺底積液,應攝患側臥位胸片或B超檢查。

　　　(3)疑有多漿膜腔積液,應做心包和腹腔超聲檢查。

　　　(4)疑有肝硬化肝功能失代償者,應檢查肝炎病毒標志物和肝功能,如血清白蛋白。

　　　(5)疑有腎功能衰竭者,應查血清肌酐和尿素氮以及尿蛋白。

　　　(6)疑有系統性紅斑狼瘡者,應查抗核抗體、類風濕因子及抗RNP、SM、SS-A、SS-B、

　　　dsDNA、狼瘡帶試驗等。

　　　(7)疑有右心衰竭者,應查靜脈壓。

　　　(8)疑有癌性胸水者,應做胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢或胸腔鏡檢查。

　　　(9)疑有Meigs綜合征者,應做盆腔B超或CT。

　　　(10)疑有支氣管胸膜瘺者,應在胸腔中注入1%亞甲藍溶液lml,觀察咳出痰是否為藍色。

　　　二、思維程序

　　　第一步　胸水外觀是血性、膿性、乳糜性還是漿液性

　　　血性胸水見于外傷或氣胸;漿液血性胸水見于胸膜間皮瘤、胸膜轉移癌、血液病,也可見于結締組織疾病或結核性胸膜炎。膿性胸膜炎可由葡萄球菌或肺炎球菌引起,也可由結核菌或真菌引起。乳糜性胸水可見于絲蟲病、縱隔腫瘤、淋巴結核或胸部外傷。

　　　第二步　是否假性乳糜胸水

　　　假性乳糜胸水中甘油三酯含量低,膽固醇和卵磷脂含量較高,加入蘇丹Ⅲ乙醇溶液不呈紅色,與乙醚混和振蕩后不會變清。見于結核性胸膜炎和類風濕性關節炎所致胸水。

　　　第三步　胸水是滲出液還是漏出液

　　　滲出液:外觀清晰或混濁,為漿液性、纖維素漿液性、膿性、血性或乳糜性等,常自行凝固。比重>1.018,Rivalta試驗陽性,蛋白定量>25～30g/L,葡萄糖低于血液含量,細胞數>5×10^8/L,可發現惡性腫瘤細胞,可找到致病菌。以結核性胸膜炎最為常見,其他感染性胸膜炎、結締組織病和惡性腫瘤等也可引起。

　　　漏出液:外觀清晰或微濁,常呈淡黃色,為漿液性,一般不凝固。比重<1.018,Rivalta試驗陰性,蛋白定量<25～30g/l,葡萄糖與血中含量相同,細胞數<1×10^8/L,主要為內皮細胞。見于心力衰竭、門脈高壓癥、腎病綜合征、低蛋白血癥等。

　　　第四步　是否癌性胸腔積液

　　　癌性胸水外觀常為血性、混濁。蛋白定量>25～30g兒,葡萄糖含量可低或與血中平行,乳酸脫氫酶(LDH) 200U/ml,胸水LDH/血LDH>2/3,細胞數>5×10^8兒,找到腫瘤細胞可確診。癌胚抗原(CEA)>10～20ng/ml,胸水CEA/血CEA>1,腺苷酸脫氫酶(ADA)較低,透明質酸酶>8ug/ml,染色體檢查可見超二倍體和多倍體。抽胸水后一般迅速回增,不易控制。

　　　第五步　是否反應性胸腔積液

　　　胸膜相鄰器官病變可引起反應性胸膜炎。胸水量一般不多,隨著原發病的好轉胸水自行吸收。可見于肺炎、膈下膿腫和急性胰腺炎等。

　　　第六步　如何處理

　　　1.針對病因治療

　　　2.經各種檢查病因不明確的滲出性胸水試驗性抗結核治療。

　　　3.大量胸腔積液對呼吸和循環功能產生明顯影響,出現心慌和氣急等癥狀者,應立即抽胸水以減輕癥狀。

　　　4.對于膿胸,應反復抽胸水引流,必要時用生理鹽水沖洗。膿液較多較稠時,應肋間切開插管引流,也可做負壓吸引。慢性膿胸應做外科手術。

　　　5.對于癌性胸水,在全身化療的同時,胸腔內可注射抗癌藥物。頑固性胸水不能吸收者,可采用粘連療法。

　　　6.對于外傷或氣胸引起血性胸水,一般應放置胸腔閉式引流管,并記錄引流量,同時補充血容量、抗休克和止血等處理。局部創口也應相應處理。胸腔引流血性胸水多時應考慮外科手術。

　　第十四節　腹腔積液

　　　正常腹腔內含少量液體,一般不超過200ml。由各種原因導致腹腔內游離液體超過此量時,稱腹腔積液,亦稱腹水。腹水達500ml時,可用叩診法證實,少量腹水可用超聲檢測確定。

　　　一、臨床思維的必要前提

　　　(一)病史詢問要點

　　　1.有無心、肝、腎疾病、結締組織疾病及營養不良史。

　　　2.腹水產生的速度如何　是逐漸緩慢出現,還是短時間內迅速增多。心、肝、腎臟疾病及營養不良導致的腹水常緩慢出現;迅速出現的腹水常與腹腔感染、門靜脈或腸系膜靜脈血栓及腫瘤腹膜轉移等因素有關。

　　　3.有無眼瞼浮腫或下肢浮腫,與腹水出現的順序如何　腎性腹水常先有眼瞼浮腫,然后出現腹水及下肢浮腫;心源性腹水則先有下肢浮腫,再出現腹水,肝性腹水則先出現腹水以后才出現下肢浮腫。

　　　4.伴隨癥狀

　　　(1)伴發熱,熱型如何,有無寒戰、盜汗等毒血癥癥狀。腹水伴發熱可能為感染性腹膜炎、壞死性胰腺炎、惡性淋巴瘤,也可能為系統性紅斑狼瘡合并腹膜炎。

　　　(2)伴腹痛:注意部位、疼痛性質,如鈍痛、絞痛、持續性痛、陣發性痛等。

　　　(3)伴腹瀉:可能為炎癥、腫瘤或吸收不良。嚴重的腹瀉可導致營養不良。

　　　(4)伴消化道出血:如以嘔血為主,應考慮有否肝硬化門脈高壓造成的食管靜脈曲張破裂出血;如以便血為主,則應考慮胃腸道腫瘤(參看上篇第十六節“消化道出血”)。

　　　(5)伴發紺:應考慮充血性心力衰竭、心包積液,特別注意有無縮窄性心包炎。

　　　(6)伴全身水腫:腹水為全身性疾病的一部分,如充血性心力衰竭、腎病綜合征、營養不良等。

　　　(二)體格檢查重點

　　　1.是否有全身性水腫,凹陷性還是非凹陷性。后者常見于甲狀腺功能減退。

　　　2.有無心力衰竭的體征,如發紺、頸靜脈怒張、肝-頸靜脈回流征陽性、心尖搏動彌散、心界擴大、心瓣膜雜音等。

　　　3.有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大(常因腹水觸診不滿意,應采取沖擊觸診法)、腹壁靜脈曲張等肝病及門脈高壓體征。

　　　4.腹部檢查時,首先注意腹部的外型　蛙狀腹,提示腹水;球狀腹、臍部深凹或局部隆起,則不一定有腹水。注意腹壁靜脈曲張血流方向:門脈高壓時,臍以上血流方向向上,臍以下血流方向向下;如臍上方、下方血流方向均向上,可能為下腔靜脈阻塞,反之,則應考慮上腔靜脈阻塞。移動性濁音檢查時,特別注意“移動”,如平臥位兩側為鼓音,臍周為濁音,而且不隨移動而改變,則不是腹水。

　　　5.有無腹壁柔韌感、腹膜炎三聯征(壓痛、肌緊張、反跳痛)及腹塊。

　　　6.注意脊肋角壓痛及腎區叩痛。

　　　7.直腸指檢　直腸惡性腫瘤腹膜轉移可形成腹水。

　　　8.有無其他漿膜腔積液,如胸腔積液、心包積液、關節腔積液等。多漿膜腔積液可能為結締組織病。

　　　9.女性病人應行婦科檢查,以除外盆腔腫瘤,如Meigs綜合征。

　　　(三)實驗室及輔助檢查

　　　1.必須要做的檢查　血常規、尿常規及肝腎功能,腹水常規、生化及腺苷脫氨酶(ADA)、細菌培養、鱟試驗、乳糜定性試驗、病理細胞檢查。B型超聲波(肝、膽、脾、腎大小和門脈內徑,有無包塊、腹水多少及是否為包裹性積液)。

　　　2.應選擇做的檢查

　　　(1)疑為心源性腹水者:胸部正側位片(注意心影大小)、心電圖、超聲心動圖。

　　　(2)疑有肝源性腹水者:食管吞鋇造影、AFP、腹部B超或CT。

　　　(3)疑為腎源性腹水者:血脂、肌酐清除率,腎臟B超或CT。

　　　(4)疑為腹腔血管病變者:門靜脈或肝靜脈造影。

　　　(5)乳糜腹水者:血絲蟲病原體檢查(夜間采血,厚血膜涂片找微絲蚴),必要時做淋巴管造影。

　　　(6)疑腹水與胰腺病變有關者,需測腹水淀粉酶及腹部CT、必要時做螺旋CT。

　　　(7)疑為盆腔病變者,應做盆腔B超或CT,請婦科會診。

　　　(8)經上述各種檢查仍不能確診者,可行腹腔鏡檢查及腹膜活檢。

　　　二、思維程序

　　　第一步　是否為腹水

　　　巨大卵巢囊腫或其他巨大囊腫(如脾、大網膜、腹膜后或胰腺囊腫)、巨大腎盂積水、肥胖、腸脹氣等,容易被誤為腹水,應予鑒別。

　　　第二步　是什么性質的腹水,病因如何

　　　1.漏出液　淡黃色、漿液性透明或微混,比重低于1.018,不自凝,Rivalta試驗陰性蛋白定量<30g兒,細胞數<100×10^6/L,以淋巴細胞、間皮細胞為主,細菌學檢查陰性。腹水為漏出液時,可見于:

　　　(1)門脈高壓:肝硬化、門靜脈血栓形成、肝內彌漫性病變,如腫瘤、淋巴瘤等。

　　　(2)低蛋白血癥;腎病綜合征、蛋白丟失性胃腸病、重度營養不良。

　　　(3)體循環瘀血:右心功能不全、三尖瓣關閉不全、慢性縮窄性心包炎。

　　　(4)肝靜脈或下腔靜脈阻塞:布-加(Budd-Chiari)綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征。

　　　(5)Meigs綜合征。

　　　2.滲出液　可為血性、膿性、乳糜性,多混濁。比重>1.018,能自凝,Rivalta試驗陽性,蛋白定量>30g兒,細胞數>500×10^6兒,以中性或淋巴細胞為主,細菌學檢查可找到病原菌。腹水為滲出液時可見于:

　　　(1)腹膜炎:結核性、化膿性、膽汁性、紅斑狼瘡性及急性胰腺炎性腹膜炎。

　　　(2)惡性腫瘤:腹膜轉移癌、腹膜間皮瘤、惡性淋巴瘤等。

　　　(3)乳糜滲出液:可見于絲蟲病、腹腔結核、惡性淋巴瘤及乙型肝炎或丙型肝炎肝硬化。

　　　(4)血性滲出液:可見于腹腔腫瘤轉移、結核性腹膜炎及乙型肝炎肝硬化。

　　　第三步　如何處理

　　　1.病因治療　如抗感染、減低門脈壓力、增強心功能等。

　　　2.對癥治療　主要減輕痛苦,方法有多種。

　　　(1)利尿劑的應用:可選用排鉀利尿劑,如呋塞米(速尿)、氫氯噻嗪等與保鉀利尿劑如螺內酯、氨苯喋啶等交替或配伍應用,但不應過度利尿,以免造成電解質紊亂。

　　　(2)在真性低鈉時,利尿劑難以發揮作用,可用0.9%氯化鈉溶液250m1加入呋塞米500～1000mg靜脈點滴,可起到排鈉利尿作用。

　　　(3)腹腔注射呋塞米及多巴胺,對肝硬化腹水有良效。

　　　(4)腹水濃縮回輸:僅適用于肝硬化腹水,且應排除感染、內毒素血癥及腫瘤。對總膽紅素>34/lmo1兒及凝血酶原時間延長者,也不宜應用。

　　　(5)靜脈滴注白蛋白:適用于血漿白蛋白<30g/L者。