甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，甲亢合并肝功能損害，特別是嚴(yán)重肝功能損害，臨床上處理比較棘手，結(jié)合臨床病例對此類病例治療診治進(jìn)展進(jìn)行介紹。

　　一、病史介紹

　　患者，男，31歲；因“肝功能異常4月余，尿黃、乏力1月”于2010-8-27入院?；颊哂?月余前行“法洛三聯(lián)征術(shù)” ，術(shù)前查TSH 0.001mIU/L,T3 7.11 pg/mL，T4 2.57ng/dl；考慮“甲亢”予以丙硫氧嘧啶片口服。用藥前查肝功能ALT 51U/L,AST 52U/L,TB 31.7umol/L,DB 2.1umol/L,ALP 351U/L,GGT 246U/L。當(dāng)時(shí)心慌、多汗等高代謝癥狀不明顯，不伴乏力、納差、發(fā)熱。7月15日復(fù)查肝功能示 ALT 45U/L,AST 59U/L,TB 28.2umol/L,DB 8.7umol/L,ALP 300U/L,GGT 178U/L，7月底患者自覺尿色加深，呈深黃色，伴乏力，后患者于8月6日在當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院住院查ALT 283.0U/L,AST 132.0U/L,TB 474.6umol/L,DB 464.81umol/L,ALP 262.0U/L,GGT 86.0U/L；HBsAg 2.13IU/ml,HBeAb 0.207s/co,HBcAb 0.055s/co;腹部超聲示膽囊炎、肝右靜脈稍增寬?；颊咄７蜓踵奏て枰员８谓得?、地塞米松抗炎治療5天后，復(fù)查肝功能示ALT 125.0U/L,AST 61U/L,ALP 203U/L,TB 351.6umol/L, DB 323.85umol/L,HBV-DNA陰性。但繼續(xù)治療無進(jìn)一步改善而收入我院。追問病史患者術(shù)中有輸血史900ml?；疾∫詠砘颊呔裎?，3天前起胃納欠佳、睡眠正常，大便無殊，無體重明顯下降。現(xiàn)用藥：心得安復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染病科金嘉琳

　　既往史：2002年發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，曾口服“他巴唑”治療1年余，好轉(zhuǎn)停藥。

　　入院體檢：T 37℃   P：96次/分  R：23次/分  BP：120/90mmHg ，神志清，精神萎，自主體位，步入病房，合作查體，對答切題。雙眼明顯突出，眼球活動(dòng)可。全身皮膚鞏膜明顯黃染，鎖骨上淺淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺I°腫大，質(zhì)韌，未及明顯結(jié)節(jié)，左側(cè)可及雜音。胸部散在紅色毛囊性丘疹。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常對稱，兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯的干濕羅音。HR：96次/分。心律齊，心尖區(qū)可及雜音。腹部平軟，肝脾未及，無壓痛及反跳痛。雙下肢無明顯水腫，雙手震顫（-）。

　　輔助檢查：血常規(guī)(2010-08-27) 白細(xì)胞:4.67*x10^9/L,血紅蛋白:123g/L,紅細(xì)胞:4.17*x10^12/L,血小板:107*x10^9/L,中性細(xì)胞:62.5%,淋巴細(xì)胞:27.4%；出凝血功能(2010-08-27) PT:13.9↑,APTT:37.2↑秒,FIB:2.825g/L,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率:1.297↑。肝炎標(biāo)志物（2010-08-27）:Anti-s(A): (-) mIU/ml, HBsAg(A): (-) IU/ml, HBeAg(A): (-) s/co, Anti-HBe(A): (+) s/co, Anti-HBc(A) (+) s/co, Anti-c-IgM(A): (+) s/co， Anti-HCV(A) (-) s/co，HEV-IgM（-）。HBV-DNA低于檢測下限。腎功能正常。自身抗體全套陰性。TSH 0.003mIU/L,FT3 >30.38 pmol/L，F(xiàn)T4  > 154.8nmol/L。血鉀波動(dòng)在2.7~3.0mmol/L。甲狀腺B超：甲狀腺腫大伴彌漫性病變。腹部B超：肝實(shí)質(zhì)性回聲增粗，門靜脈內(nèi)徑增寬，淤血肝表現(xiàn)。上腹部MRI增強(qiáng)：未見異常。EKG：左心室高電壓，ST-T改變，心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位。超聲心動(dòng)圖：結(jié)構(gòu)診斷：心臟手術(shù)后，左房增大伴輕度二尖瓣反流，右房室增大，肺動(dòng)脈增寬，冠狀靜脈竇異常擴(kuò)張，永存左上腔靜脈可能。功能診斷：左心收縮功能正常，左心舒張功能正常

　　入院后診斷為“藥物性肝炎、急性乙型肝炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”，給予還原性谷胱甘肽、美能、思美泰、凱時(shí)等保肝、降酶、退黃治療,心得安20mg tid口服控制心率,Vitk1改善凝血功能,糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍40mg qd→80mg qd）治療退黃及反饋抑制甲狀腺激素分泌,補(bǔ)鉀等對癥處理?；颊邿o發(fā)熱，但精神、飲食差，訴乏力，腹瀉，解黃色稀便6次/天，小便呈濃茶樣。肝功能損害不斷加重，TBIL從345.4→325.9→434.4→527→568.6μmol/L。遂于9月13日行放射性碘同位素治療。治療后繼續(xù)保肝降酶、對癥處理?；颊唿S疸逐漸減退，從568.6→540.8→532.2→577.5→426.3→406.6→303.9μmol/L，復(fù)查TSH 0.01mIU/L,FT3 6.69 pg/mL，F(xiàn)T4 3.28 ng/dL，明顯好轉(zhuǎn)。因經(jīng)濟(jì)條件困難，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。后隨訪肝功能完全恢復(fù)正常。

　　二、病情分析與治療進(jìn)展

　　臨床上甲亢并肝功能損害比較常見,可分類為四種情況：甲狀腺激素直接作用致肝損害；抗甲狀腺藥物致肝損害；合并病毒性肝炎致肝損害及合并自身免疫性肝炎致肝損害。甲亢可累及全身多個(gè)器官，以心血管及神經(jīng)系統(tǒng)多見，也可累及肝臟，引起肝臟腫大及肝功能異常，統(tǒng)稱為甲亢性肝損害。甲亢引起的肝損一般以肝酶輕度升高為主，黃疸少見。僅0.5%患者出現(xiàn)顯著肝損害。其發(fā)生機(jī)理以甲狀腺激素的直接毒性作用；高代謝導(dǎo)致肝臟相對缺氧及營養(yǎng)不良；心力衰竭及感染、休克；甲亢不同程度影響各種肝酶活力等因素有關(guān)。

　　本文報(bào)道病例中患者在使用抗甲狀腺藥物過程中出現(xiàn)肝功能損害，首先“藥物性肝炎”可能性不能除外。另患者既往沒有慢性肝炎病史，病程中曾出現(xiàn)乙肝標(biāo)志物HBsAg陽性，很快（兩周后）HBsAg轉(zhuǎn)陰，且出現(xiàn)抗HBe和抗HBc陽性，HBV DNA陰性，加上幾個(gè)月前曾有輸血史，因此“急性乙肝”的診斷也是成立的，不過引起的肝損害不是主要的?；颊咴谕Ｓ每辜谞钕偎幬锖?，肝功能損害沒有馬上好轉(zhuǎn)，甚至繼續(xù)加重，和甲亢性肝損害有關(guān)。因?yàn)楦喂δ墚惓?，甲狀腺功能亢進(jìn)由于存在“禁忌癥”而無法得到有效治療，甲亢繼續(xù)加重，也因此加重了肝功能損害，形成了“惡性循環(huán)”。如果以抗甲狀腺藥物控制甲亢，有可能會加重肝損，而如果不治療甲亢，只保肝治療，肝功能無法好轉(zhuǎn)，甲亢也繼續(xù)惡化，最終也將導(dǎo)致患者死亡。由于存在治療矛盾，臨床醫(yī)生處理比較棘手。

　　文獻(xiàn)報(bào)道中對類似情況的處理經(jīng)驗(yàn)：有1例甲狀腺危象合并嚴(yán)重肝損害患者（60歲老年男性患者）一次性口服6mCi 131I，甲狀腺危象得到控制，肝臟功能逐漸恢復(fù)。有1例36歲男性甲亢患者，黃疸高達(dá)500μmol/L,加用抗甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥藥物甲巰咪唑（賽治片）10mg， 2 次/日后肝功能逐漸恢復(fù)。有5 例甲亢合并肝衰竭患者在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上予以血漿膽紅素吸附治療, 5 例患者4 例存活,轉(zhuǎn)入外院內(nèi)分泌科繼續(xù)治療甲亢,1 例死于肝衰竭。為了避免大劑量治療后甲狀腺激素釋放而引起甲亢危象的發(fā)生，我們在此例患者給予小劑量放射性碘131治療。治療后甲亢癥狀有所控制，肝臟損害也逐漸好轉(zhuǎn)。這是一個(gè)多學(xué)科合作并治療成功的例子，說明小劑量碘同位素治療在甲亢合并嚴(yán)重肝損的患者中是安全、迅速、有效的，特總結(jié)經(jīng)驗(yàn)供大家分享。