1.概述：

　　風(fēng)濕性心臟病系由A簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，若波及心臟會(huì)導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕性心瓣膜病。主要發(fā)生在20－40歲的青壯年，女性略多，在我國(guó)北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累之機(jī)率最高，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺動(dòng)脈瓣受累極為罕見。上海仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科徐根興

　　2.病因：一般是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)，屬于自身免疫病。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過(guò)程有以下三期：炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動(dòng)就會(huì)受到一定程度的影響。增殖期：由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜會(huì)纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生,損傷處機(jī)化,形成瘢痕,從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作,以上病理變化在瓣膜部位的變化,也是此起彼伏,一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化。

　　3.分類：臨床上常見的心臟瓣膜病變有:二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全，三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，聯(lián)合瓣膜病變（多個(gè)瓣膜受損）等。

　　4.臨床癥狀及危害：主要癥狀為氣急、咯血和咳嗽。多在體力活動(dòng)后出現(xiàn)或加重。在重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或呼吸道感染等情況下可誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫等癥狀。體征：病人可呈現(xiàn)面頰部潮紅的二尖瓣面容、唇、指可有輕度周圍性紫紺。若有心房纖顫則心跳快慢不一，強(qiáng)弱不等，心跳和脈搏不一致。有右心衰竭者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫等征象，心尖區(qū)可捫到舒張期細(xì)震顫，并可聽到舒張期隆隆性雜音，心尖區(qū)第一音亢進(jìn)，胸骨左緣第3、4肋間隙可聽到開放拍擊音，是由于血液流經(jīng)二尖瓣口時(shí)大瓣受到左心房的壓力而驟然突向心室面所產(chǎn)生的尖銳短促的聲音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)和分裂。嚴(yán)重二尖瓣狹窄，瓣葉硬化或鈣化固定，則舒張期雜音可明顯減輕，稱之為安靜型二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄可導(dǎo)致右心負(fù)擔(dān)加重，肺動(dòng)脈壓升高，引起功能性三尖瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣3、4肋間隙可聽到收縮期雜音。若并發(fā)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)則胸骨左緣可聽到舒張期雜音。

　　由于心臟瓣膜的病變,使得心臟在運(yùn)送血液的過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題,如瓣膜狹窄,使得血流阻力加大,為了吸入和射出足夠多血液,心臟則更加費(fèi)力地舒張和壓縮,這樣使心臟工作強(qiáng)度加大,效率降低,心臟易疲勞,久而久之造成心臟肥大,如二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力的增高,導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高,形成肺淤血。肺淤血后容易引起以下癥狀:呼吸困難；咳嗽；咳血；有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時(shí),它帶來(lái)的問(wèn)題首先是部分血液返流，這種返流帶來(lái)的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難。

　　5.輔助檢查：①咽拭子培養(yǎng)鏈球菌陽(yáng)性；②抗鏈球菌溶血素O（ASO）≥500u或抗DNA酶>20萬(wàn)u/L，血沉（ESR）增快，C反應(yīng)蛋白（CRP）陽(yáng)性；血常規(guī)可顯示輕度貧血，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；③心電圖（ECG）：房室傳導(dǎo)阻滯、早搏、房顫、竇性心動(dòng)過(guò)速、P-R間期延長(zhǎng)，ST-T改變：心肌損傷時(shí)ST段壓低，急性心包炎時(shí)出現(xiàn)弓背向下的ST段抬高；④X線：心界大，心包積液時(shí)心臟可呈燒瓶樣改變；⑤B超（UCG）：可見心腔擴(kuò)大，心肌搏動(dòng)幅度減低，心包腔可見液性暗區(qū)；⑥同位素心肌掃描（ECT）：心肌呈花斑樣改變，心腔擴(kuò)大。

　　6.治療方式及適應(yīng)癥：

　　內(nèi)科治療：風(fēng)濕熱累及心臟者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并住院治療。抗生素選殺鏈球菌、敏感性高的抗生素，如青霉素400萬(wàn)u～800萬(wàn)u，VD，1/d，連續(xù)10～14天，再用80萬(wàn)u，im，2/d。當(dāng)ASO正常時(shí)，改為長(zhǎng)效制劑芐星青霉素120萬(wàn)u ，im，1/d，共用5年，兒童應(yīng)用至16歲；水楊酸制劑：選腸溶阿斯匹林，成人4～6g/d，小兒100～150mg/kg體重，分3～4次飯后即時(shí)服，以減輕胃腸道癥狀，必要時(shí)服氫氧化鋁凝膠。連服3～6個(gè)月，減量至2g/d，持續(xù)至1年；腎上腺皮質(zhì)激素：出現(xiàn)高熱時(shí)可用氫化考的松100mg+100ml液體，VD，1/d，體溫控制后改用強(qiáng)的松30～40mg，1/晨，口服，2周后減量，每3天減2.5mg，直至5mg，1/晨，連續(xù)用8周后停藥。當(dāng)風(fēng)濕活動(dòng)完全控制后，有心肌炎患者仍須休息2周，然后才逐漸增加活動(dòng)量。

　　外科治療      

　　對(duì)于瓣膜有中-重的狹窄或者關(guān)閉不全的病人，心功能處于三級(jí)到四級(jí)的病人，都應(yīng)該及早的進(jìn)行手術(shù)治療，目前換的人工心臟瓣膜主要有兩類，一類是機(jī)械瓣，一類是生物瓣。

　　7.如何選擇人工心臟瓣膜？

　　      人工瓣膜分為機(jī)械瓣和生物瓣兩大類。在瓣膜置換手術(shù)中采用何種人造瓣膜應(yīng)根據(jù)具體情況作具體分析。要考慮患者的年齡、職業(yè)、體力、精神狀態(tài)，病人對(duì)瓣膜選擇的意見，患者的心肌情況和患者能否接受長(zhǎng)期的抗凝治療等。

　　生物瓣膜有良好的血液動(dòng)力學(xué)，血栓栓塞率低，部分病人可不需要長(zhǎng)期抗凝治療，但是，生物瓣膜的最大缺點(diǎn)是耐久性差，通常壽命為15-20年左右不等。時(shí)間長(zhǎng)可能引起衰變，需要二次手術(shù)。

　　機(jī)械瓣的耐久性好，一般來(lái)說(shuō)可以終生使用。但就目前情況來(lái)說(shuō)，無(wú)論何種材料制成的機(jī)械瓣植入心臟后，都需要患者終生抗凝治療。

　　 生物瓣膜主要用于以下患者:

　　1 希望妊娠的育齡婦女。

　　2 就年齡而言，65歲以上患者應(yīng)首選生物瓣，50歲以下宜選擇機(jī)械瓣，這樣可以保證其耐久性并避免生物瓣在青少年中發(fā)生鈣化。

　　3有出血性素質(zhì)和出血性疾病以及其它原因而不能接受長(zhǎng)期抗凝治療的患者。 

　　4 根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)條件和保健條件，在農(nóng)村無(wú)法進(jìn)行抗凝治療者宜選用生物瓣。

　　5三尖瓣是所有瓣膜替換栓塞中血栓栓塞率最高的部位，這可能與此部位壓力低，血流緩慢有關(guān)，因此三尖瓣部位的瓣膜替換采用生物瓣膜比較理想。

　　6 醫(yī)叢性差者。    

　　8.風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)的成功率如何？      

　　風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)的成功率在98%-99%左右，對(duì)于高危、高齡的病人，瓣膜手術(shù)的成功率大概在95%-97%左右。

　　9.風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)術(shù)后治療？

　　換瓣術(shù)后最大的問(wèn)題是華發(fā)林抗凝治療，一般術(shù)后一周內(nèi)每天查PT和INR，7-10天后PT/INR穩(wěn)定后每周查一次，抗凝穩(wěn)定后半年內(nèi)每月查一次。一年后3月查一次。一般要維持PT：18-26秒或INR：1.8-2.5。換生物瓣膜后一般華發(fā)林抗凝治療3月后停止。   增強(qiáng)抗凝作用的藥物有：甲硝唑、阿斯匹林、肝素、酒精、廣譜抗菌素及野山參等活血化淤的中藥。降低抗凝作用的藥物及食物有：催眠藥、利福平、雌激素、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄及止血中的中、西藥等。請(qǐng)注意：這些影響抗凝的藥物或食物并不是絕對(duì)不能吃，短暫服用這些藥物或正常的均衡飲食時(shí)一般不會(huì)有很大影響，只是在長(zhǎng)期服用藥物或以這些食物為主食時(shí)，才會(huì)有較大影響。這時(shí)要縮短查PT和INR的間隔時(shí)間，及時(shí)調(diào)整華法林用量，保持PT穩(wěn)定。

　　  10.換瓣術(shù)后早期保健

　　心臟換瓣手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)算作“術(shù)后早期”，這是恢復(fù)手術(shù)及其有關(guān)措施造成的創(chuàng)傷，改善體質(zhì)，穩(wěn)定各系統(tǒng)和器官平衡的重要階段。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，病人應(yīng)充分休息，有規(guī)律地安排作息時(shí)間，不宜過(guò)勞，過(guò)度興奮和參加社會(huì)活動(dòng)；預(yù)防感冒，如果感冒或者其他感染，應(yīng)立即用藥治療。適當(dāng)逐步增加活動(dòng)，做到量力而行，有心慌氣短時(shí)立即休息，并減少活動(dòng)量。

　　飲食上應(yīng)注意增加營(yíng)養(yǎng)，多吃些水果、補(bǔ)口、切忌暴飲暴食和酗酒，不能吸煙，控制過(guò)咸食品，注意飲食衛(wèi)生。根據(jù)出院時(shí)醫(yī)囑按時(shí)服用一些必要的藥品，如抗凝劑，洋地黃類強(qiáng)心利尿藥，服用期間要留意自己的尿量變化，有無(wú)浮腫和四肢沉重感。定期檢查凝血酶原時(shí)間。 換瓣膜后一般不宜服用野山參等活血、止血類保健品（一般保健品多有此作用）及中藥。術(shù)后３個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，若恢復(fù)順利，身體能夠勝利輕工作，循序漸進(jìn)地增加工作量，以無(wú)心慌氣短為度，再過(guò)２－３個(gè)月。就可以恢復(fù)全日輕工作，然后逐步地試探著向正常工作過(guò)渡，切不可一時(shí)高興，猛然突增工作負(fù)荷量，造成心功能損害。

　　專家觀點(diǎn)：

　　1  中重度心臟瓣膜疾病，心功能要2-3級(jí)要考慮手術(shù)治療，尤其合并房顫者更應(yīng)盡快手術(shù)治療，以免出現(xiàn)腦梗等并發(fā)癥。

　　2  目前瓣膜外科已近完善，手術(shù)成功率再99%。

　　3  換瓣膜后華發(fā)林抗凝者一般不宜服用野山參等活血、止血類保健品（一般保健品多有此作用），及活血、止血等中藥。

　　4 風(fēng)濕性瓣膜病由于其病理特點(diǎn)，一般不宜做成行手術(shù)。