我們身體里最繁忙、最勞累的器官是心臟！當我們還在母親肚子里的時候，她就開始不停地忙碌了。日日夜夜，分分秒秒，不知疲倦地為我們輸送著各種養份，并幫助我們排出體內的廢料，使我們能夠工作、學習、娛樂、休息、繁衍…… 可以說心臟是生命的“發動機”,她如同汽車、飛機、輪船的發動機一樣，帶著我們每個人從生命的起點走向遠方！如果評勞動模范，我們的心臟理當第一！上海市同濟醫院心血管內科方宏

　　1．完美精細、緊張有序、不知疲倦的生命發動機DD心臟

　　心臟是生命的“發動機”。咚噠、咚噠、咚噠”的心跳聲為我們大家所熟知，她是生命的“發動機”的轟鳴聲，也是我們行走在人生旅途上的腳步聲！不過這臺發動機與汽車、飛機、輪船發動機的結構迥然不同。心臟是由心肌細胞、結締組織、神經纖維等構成，她包括左右心房和左右心室。（見圖1）

　　圖1心臟的內部結構

　　汽油發動機需要電瓶點火，柴油發動機也要借助外力才能發動。我們的心臟則不同，組成她的心肌細胞存在自律性，通俗一點講就是很聽話，用不著“爸爸打，媽媽罵”，她們會自己乖乖地做“作業”。這種特性是心肌細胞膜膜內和膜外的鉀、鈣、鈉、氯等離子，通過特定的通道，做跨膜運動而造成。當然這種電活動也要消耗能量，否則能量守恒定律就要被推翻了。不過不是汽油和柴油，而是ATP等生物能源。心肌細胞都有自律性，也容易激動（專業一點的說法就是容易興奮），都覺得自己行，都想當領導！如果放任自流，讓她們各行其事，那不亂套才怪咧！但不用怕！母親既然給了我們生命，她當然也不會忘記交給我們管理生命的工具。

　　心臟有她一套行政管理機構，那就是心臟的傳導系統，由竇房結、結間束、房室結、希氏束等組成（見圖2），竇房結相當于總司令，負責指揮整個心臟的活動，房室結是管理機構的政委，她主要協調竇房結與心臟其他成員的關系，配合竇房結的工作，防止心房里的心肌細胞不聽竇房結的話，自行其事，而鬧出亂子來！至于結間束、希氏束則屬于”中層干部“，任務是傳達上級的指示，組織群眾完成上級交給的任務，可別把他們不當干部，沒有他們，竇房結照樣指揮不動他的部下。完整而精密的管理機構，使得心臟能夠高效而有序的運轉。

　　             圖2  心臟的行政管理部門---心臟的傳導系統

　　2．快、慢、不齊的心跳…DD心律失常的含義

　　心臟天生好動，給我們帶來活力，也給我們帶來煩惱。正常的心跳，由竇房結發起，頻率是60-100次/分，節律整齊，是我們正常的心跳，因為來源于竇房結所以醫學上把她叫做竇性心律。心跳不是永恒不變的，好變是她的天性。她可以隨著我們的活動情況和情緒而波動，活動、高興、惱怒時，心跳可以增快；安靜休息和睡覺的時候可以變慢。對于超過100次/分，我們把她叫做竇性心動過速；低于60次/分，叫做竇性心動過緩；節律不整齊，則稱之為竇性心律不齊。

　　起源于竇房結以外的心律，也包括竇性心動過速、過緩、停搏、不齊等均是非正常心律，也就是醫生常說的心律失常。心律失常的類型有很多種，發生機制復雜，我們不展開敘說，這里我們只介紹最實用的知識。

　　醫生在日常工作中，一般將心律失常歸納為快速性和緩慢性心律失常2大類。不言而喻心跳慢的是緩慢性心律失常，包括心動過緩、停搏、傳導阻滯等；相反則是快速性心律失常，包括早搏、心動過速、撲動、顫動等。心動過速、過緩、不齊用不著解釋。早搏是心臟的其他部位越權，提前于竇房結，引起的跳動。撲動、顫動是心房、心室不聽竇房結的指揮，自行其事，但撲動還能保持整個心房或心室比較步調一致的跳動，也就是鬧臺獨了，不聽中央的指示，但省長的話還管用。顫動則是心房或心室內的各個小集體也不能保持同步了，就是索馬里海盜，除了自己，誰的話也不聽，各自行事，紛紛到海上你搶我奪！停搏是心臟想“偷懶”，不愿意跳了。傳導阻滯是心臟傳導系統的某個部位出現了故障，生物電流無法下傳！

　　3．心慌、氣急、胸痛… DD心律失常的感覺

　　有許多心律失常沒有癥狀，但更多的病人會感覺不舒服。最多見的是心慌，吊一點文字的說法是心悸。發病的時候，很多人覺得心跳不停，有時候心臟要從喉嚨口跳出來了，仿佛做賊一樣。還可以出現氣急、胸悶、胸痛等。頭昏多源于緩慢性心律失常，心跳過快的快速性心律失常也可以發生，嚴重的情況下發生暈厥、黑洌踔鐐蝗凰勞觶窖銑莆饋

　　前面我們介紹過在維持身體正常循環的過程中心室特別是左心室，如果心室發生過速、撲動、顫動，會造成心臟射血不足，這樣就會引起全身各臟器包括心臟本身血供不足，如同斷糧，時間一長，可以引起心力衰竭，重要器官的細胞變性壞死，那我們的生命不就此終結才怪！心房對血液循環的影響相對較小，但也不能麻痹大意。因為血液這位小妹，脾氣大得很，不好惹啊！雖然液體狀態是她本來的性情，但保持她似水的柔情是有條件的，一旦沒有滿足她的要求，不高興了，小姑奶奶就會立刻板起臉來，變成血凝塊。如果發生房顫等心律失常，心臟內血流的方向和性質會發生變化，這樣容易形成血凝塊，也就是醫生常說的血栓，這些血栓順著血管，隨著血流走向身體的其他部位，停在那就栓塞在那，就會造成那個部位的缺血壞死，也就是醫學上說的梗塞。臨床上最多見的是腦梗塞，也就是老百姓常說的“中風“的一種。

　　能夠誘發心律失常的原因很多，比如高興、發怒、吸煙、喝酒、運動、高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等等。有的病人發作頻繁，有的病人發病次數較少，無論多少，都是壓在病人心中的一塊石頭。不知何時何地會發起病來，弄得病人成天心驚膽顫，寢食難安！

　　4．聽、摸、心電圖、CARTO系統…DD心律失常的辨別方法

　　要想丟掉心律失常的煩惱，首先必須了解煩惱，希望消滅敵人，必需了解敵人。在脫離煩惱之前，有必要找準要走的道路。

　　通過用聽診器聽心音和摸脈搏，可以初步判定早搏、停搏、心動過速，甚至房顫，但這遠遠不夠，因為無法完全辨明心律失常的發生部位和性質。所以我們要感謝荷蘭的Willem  Einthoven教授，是他老人家在一百余年前為我們發明了心電圖（見圖3），使我們能夠比較方便而且清楚地了解心律失常的類型和特征?，F代的心臟電生理技術發展，更為我們提供了非常精準的分析方法，弄清了好多心律失常的發生機制和特點，指導臨床醫師開展工作，使許多心律失常得到根治。打個不恰當的比方，普通心電圖只是一柄放大鏡，現代的心臟電生理技術，包括生理多導儀、CARTO系統、Ensite3000系統等（見圖4），就是光學顯微鏡、電子顯微鏡。

　　圖3   Willem  Einthoven教授，心電圖之父

　　圖4   心臟電生理的標測儀器

　　5．藥物、消融、人工心臟起搏、電復律…DD治療心律失常的靈方妙法

　　不是所有的心律失常都必須治療，許多沒有明顯癥狀，不會危及生命的良性心律失常（如偶發房早、室早、右束支傳導阻滯等），可以只觀察，而不必著急治療。這里要特別說明一點，平常許多朋友發現自己有左或右束支傳導阻滯，十分擔心著急，其實沒有必要。因為單純束支傳導阻滯，如沒有癥狀，不會對我們的心臟造成太大影響，當然新出現左束支傳導阻滯和多分支傳導阻滯的情況除外。

　　有明顯癥狀，會危及生命的惡性心律失常（如陣發性室上速、房性心動過速、房撲、房顫、頻發室早、室性心動過速等），理所當然地不能掉以輕心。

　　治療心律失常的“武功”目前有2大流派--“毒派”和“非毒派”，即使用藥物治療和不使用藥物治療。

　　5．1 藥物治療

　　藥物治療即“毒派”，它的“掌門”當然不是我們熟知的“西毒--歐陽峰”，而是另有他路的“高手”。

　　治療快速性心律失常的藥物有I、II、III、IV4大類，I類的“掌門藥”有普羅帕酮、利多卡因、美西律、莫雷西嗪等，II類的“掌門藥”有美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾等，III類的“掌門藥”有胺碘酮，IV類的“掌門藥”有維拉帕米。它們多通過影響心肌細胞膜上離子通道(如鈉離子、鉀離子、鈣離子等)或腎上腺素能神經，改變心肌細胞的生物電活動，來抗心律失常。普羅帕酮、胺碘酮等對心房、心室等處均可以產生影響，他們既可以用于治療起源于心房的心律失常，也可以用于治療起源于心室的心律失常，所以又稱他們是廣譜的抗心律失常藥物，就是全能冠軍。利多卡因、美西律多作用于房室結以下的區域，通常多用在起源于心室的心律失常的治療上。

　　緩慢性心律失常的“掌門藥”是阿托品、異丙腎上腺素。

　　盡管這些藥物有不錯的治療效果，但是都不能將心律失常斬草除根！俗話說是藥都有三分毒，使用時間長了以后，不僅可以產生如甲狀腺機能減退、肺纖維化等許多副作用，而且本身也能夠誘發心律失常。但是用不著沮喪，現代科技的發展，不斷為我們提供新的工具，使心律失常的根治由幻想逐漸變成現實！

　　5．2 不用藥物的治療

　　心律失常非藥物治療技術，目前有消融、人工心臟起搏、電復律等。永久的緩慢性心律失常，不可能長時間用阿托品、異丙腎，那會帶來很多副反應，安裝起搏器，進行人工心臟起搏當然必不可少。起搏器的功能在于她可以感覺到心臟跳動減慢，并及時發放電刺激，鞭打心臟，防止她“打瞌睡”。（見圖5）誰都可以偷懶，唯獨心臟不可以，因為她一旦睡著了，我們想不睡覺都困難，而且會永遠醒不過來了！電復律是讓心跳恢復正常，形同“九陽神功”，說白了就是通過放電，使紛亂的心臟電活動，全部歸于竇房結這個總司令的統一領導下來！也就是消除軍閥混戰，使地方服從中央。這門“功夫”主要用于治療房撲、房顫、室性心動過速、室撲、室顫。（見圖6）

　　圖5  起搏器:鞭打心臟，防止她“打瞌睡”

　　                  圖6 “九陽神功”-----電復律

　　陣發性的快速性心律失常如同懸在病人心頭的一塊石頭，不知什么時候會掉下來！藥物治療只能是把這塊石頭給托起來，或者是在石頭掉下來后，再把石頭托起來，但并不能完全保證石頭再不掉下來。成日里生活在這種恐怖的氣氛里，能不影響我們的工作和生活嗎？最好的方法就是拿掉這塊石頭，使病人徹底擺脫心律失常的陰影。因此射頻消融成為治療快速性心律失常最好的方法。

　　所謂消融就是用一種名字叫射頻的電流或其他技術，在心律失常的發源地或異?！半娐贰?，人為進行損傷，消除心律失常的原發灶，打斷心律失常的折返環，從而根治快速性心律失常，是“一陽指”一樣的功夫。在不用藥物治療快速性心律失常的領域里，一直居于“武林盟主”的地位，從產生到現在已經根治了成千上萬的病人。

　　消融可以采用外科手術和內科介入手術兩種方式進行，目前可以治療的心律失常是陣發性室上速、房性心動過速、房撲、房顫、頻發室早、室性心動過速等。其中以陣發性室上速、房撲、頻發室早技術最成熟，成功率最高。陣發性房顫的成功率高，復發率低；慢性房顫目前的成功率雖然較低，復發率偏高，但隨著技術的不斷進步，成功率正在快速增加，復發率逐漸降低。

　　與其他治療方法相比，消融特別是內科介入射頻消融，具有安全性高、并發癥少、療效確切等優點。它用不著開胸破肚，是一種微創技術，傷口只有1-2粒米粒大小。只需穿刺大腿根部或頭頸部血管，通過血管將電極放入心臟特定的部位，與用萬能表檢測電器的線路一般，探測心律失常的發生部位，利用電極將射頻電流燒灼心律失常的關鍵部位，消融阻斷異常電路或消除病灶，從而根治心律失常。（見圖7）手術后撤出電極，無需安放介入材料或機器。

　　圖7 “一陽指”---射頻消融術，左圖心臟內未放電極，右圖心臟內已放電極，紅色代表放電消融。

　　這里有些朋友會問：插入的電極會戳爛我們的胃腸嗎？其實這種擔心沒有必要！因為醫生不會拿自己的良心和名譽開玩笑。醫務人員總是想千方設地法地采取危害最小得益最大的方法給您治病。電極是通過我們正常的血管推送到心臟，不是猛張飛的話，一般不會戳傷我們的血管和其他器官！

　　5．2．1 簡單心律失常的消融

　　用于心臟內探測心電活動的設備越來越精密、細致、復雜，功能越來越全面，越來越能夠深入透徹的揭示各種心律失常的奧秘，使得能夠被根治的心律失常越來越多。目前療效最好的是陣發性室上速、I型房撲、右室流出道源性室性早搏等。陣發性室上速包括房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速等。這種類型的病人從娘胎里出來，心臟就比別人多一條“電路”，這條“電路”與其他 “電路”形成一個閉合的環形“電路”，心臟的電流可以沿著這個環路做環形運動，與我們平常圍著操場跑步差不多。如果這種電流不停的繞圈圈，就害慘了我們的心臟！我們的心臟也不得不跟著一起忙活，病人就會覺得心慌，于是陣發性室上速就發生了。不過在射頻消融術面前，陣發性室上速就是一碟小菜。只用多導生理儀這種“指南針”，從二維平面上就可以找到多出的那條電路，利用常規的大頭電極將其燒斷。同樣I型房撲、右室流出道源性室性早搏等這些相對簡單的心律失常，它們有都為大家所知的經典的和相對有固定的線路，多導生理儀可以不怎么費力地將它們搞定！

　　5．2．2復雜心律失常的消融

　　復雜的心律失常如房顫，缺乏經典的和固定的路線，只依靠多導生理儀這種簡單的“指南針”就顯得力不從心了，于是我們聰明的大腦又想出了更好的主意…

　　二維不行咱們用三維，平面不行咱們改立體。CARTO系統、Ensite3000系統等三維成像技術應孕而生。CARTO系統與Ensite3000系統互有優勢，各有千秋，CARTO系統最大的特點是接觸式，Ensite3000系統突出的功能是非接觸式。所謂接觸式是指用電極直接探測心內膜，測量相關電位，通過計算機構建心臟的電結構模型，非接觸式是用橢圓型網狀的電極，記錄一次心跳的電活動。（見圖8、9）在我國現在CARTO系統被使用得更廣泛一些。特別是房顫的射頻消融治療。

　　圖8 “獨門暗器”--電極導管

　　房顫就是前面說到的“索馬里海盜”，是最常見的心律失常疾病之一。發病率隨年齡增大而增加，65歲以上人群發病率可達5.9%，估計咱中國就有約八百萬房顫患者。隨著人均壽命增長，房顫患者將會越來越多，有關房顫的危害前面已經大體講過，這里就不再。她的發生原理目前還不是十分清楚，法國人發現她與肺靜脈有關系，由肺靜脈電位造成，于是現代的房顫的射頻消融技術產生了。房顫的射頻消融術主要通過隔斷肺靜脈與心房之間的電傳導（見圖9），也就是派遣軍艦護航，將海盜船和商船隔離開，這樣可以根治房顫。這時候僅憑二維標測的多導生理儀，無法滿足需要，必須借助CARTO等相當于全球衛星定位系統的三維成像系統，進行導航，才能確定醫生需要進行射頻消融的部位，指導射頻消融，最后判斷射頻消融的效果。

　　圖9  “全球衛星定位系統”--CARTO引導下，重建左心房的三維電位圖并進行環肺靜脈線性消融。天藍色代表左心房的三維電位圖，紅色的點表示環肺靜脈消融的點。

　　在這里要糾正的一些誤解

　　一是房顫停了后不一定會再發。

　　其實房顫一旦發作將易持續，早期常為陣發性，發作雖不頻繁，潛在發病機制仍有進展。隨著病程遷延，房顫發作多會間隔縮短，持續時間延長，正常心律相對減少，而后全部心律均為房顫，每次心電圖都報告房顫，如不治療余生將不再有正常心律，永久房顫。

　　二是房顫沒有太大不適宜不要緊。

　　判斷房顫病情不能跟著感覺走。國內外多項研究已經證實，60歲以上的房顫患者腦中風發生率是沒有房顫患者的6～8倍。如果開始心存僥幸，發生中風后，后悔就來不及了。因此所有房顫患者，無論癥狀輕重，只要沒有禁忌都應預防栓塞治療。

　　三是房顫容易復發難治好。

　　多年以來藥物一直是房顫治療的主要方法，療效令人失望的是有效率，即便堅持每日服藥，多數患者房顫也會復發。現在隨著三維導航系統的不斷完善，射頻消融技術的快速進步，房顫的治愈率大幅度提高，復發率正日漸減少。

　　同時消除不必要的顧慮

　　首先，消除畏懼心理。房顫手術在局部麻醉狀態下進行，整個過程患者神志清醒，無明顯疼痛，手術時間約2～3小時。手術后恢復很快，不留疤痕。手術完成后，大部分病人在第二天就可以下床活動，一般兩到三天就可以出院。手術費用一般家庭可以承受。

　　第二，完善術前準備，積極配合醫務人員的治療。患者和家屬積極配合醫生護士術前進行有針對性的抽血化驗和輔助檢查，規范用藥，準確評估患者的身體狀況，制定個體化手術方案。這樣可以大大提高治療成功的可能。

　　第三，手術后要定期看病。在醫生指導下檢查用藥，可以降低房顫復發的風險，避免不良后果的發生。

　　明白了這一切，并按照醫生的要求去做了。射頻消融治療房顫，就可以永遠摘除您心臟的那塊石頭，讓您擺脫房顫帶來的煩惱！

　　6．還您一個健康的心跳

　　心律失?；颊呤且粋€需要給予高度關懷的群體，他們人數眾多，生活質量很差，有的甚至失去了工作的能力，而且絕大多數得不到有效的治療。我們應該給予他們足夠的支持和鼓勵，同時采取最好的方法解除患者的痛苦，還給他們一個健康的心跳。不過話又說回來，盡管你有千種偏方萬般妙法，不得病才是實話。有什么，千萬別有病! 預防勝于治療，改變不良的生活習慣，保持良好的心態頂頂重要！

　　最后，真心祝愿我們每一個人，身體健康，永不得?。?b>

　　（上海同濟大學附屬同濟醫院心內科 方 宏）