一般情況：劉XX，男，63歲，病案號: 0031162

　　主訴：間斷胃脘脹痛10年，加重2個月。

　　現病史：患者10年前因飲食不節后出現胃脘脹滿疼痛，無明顯規律性，納差，未行檢查，自服藥物（具體不詳）后癥狀好轉，后一直未予重視及系統診治。2個月前因飲食不慎出現胃脘脹滿疼痛加重，伴納差，不欲飲食，食后胃脘脹滿加重，身體消瘦，近2個月體重下降約10kg，遂于2015年6月28日就診于我院門診，查電子胃鏡示：胃體粘膜病變、胃竇粘膜病變、胃體多發黃色素瘤、慢性萎縮性胃炎。病理示胃體前壁粘膜中度慢性炎癥，腺體輕度腸上皮化生伴灶性腺體中-重度不典型增生。胃竇粘膜中度慢性炎癥，腺體重度腸上皮化生，個別腺體中度不典型增生。14C呼氣試驗HP陰性。門診予中藥湯劑口服，患者癥狀未見明顯好轉，遂于2015年7月19日再次就診于我院，為求系統診治由門診收入我病區。現主癥：胃脘脹滿疼痛，以進食后更甚，納少，不欲飲食，無燒心、泛酸，無惡心、嘔吐，大便質可，3-4日一次，小便調。身體消瘦，近2個月體重下降約10kg。河北中醫學院附屬醫院消化內科劉建平

　　既往史：既往體健。否認藥物及食物過敏史。否認外傷史。否認手術史。否認輸血史。

　　個人史：生于原籍，久居當地，無外地居住史，否認疫區居住史，否認疫水、疫源接觸史。否認冶游史。

　　婚育史：25歲結婚，育有1子1女，配偶體健，子女體健

　　家族史：父母已故，具體不詳，患者兄弟患有胃癌，家族中無其他相關疾病記載，否認家族中有遺傳病史

　　體 格 檢 查

　　 T36.2℃    P67次/分     R16次/分        Bp127/67mmHg

　　步態正常，發育正常，營養良好，表情自如，步入病房，無病容，神志清楚，體位自主，查體合作，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，頸部淺表淋巴結及雙腹股溝淺表淋巴結未觸及異常腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，瞼結膜無蒼白，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。口唇無紫紺，口角無歪斜，咽后壁無充血，雙側扁桃體不大。頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度及觸覺語顫一致，無增強或減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性簦敵慕綺淮螅穆67次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹觸之柔軟，劍突下壓痛，肝脾肋緣下未觸及，無腹肌緊張及反跳痛，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，肝區無叩痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。四肢脊柱無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常。

　　中 醫 查 體

　　神志清楚，精神得神，形體適中，體位自動，皮膚未見斑疹、丘疹、斑丘疹、黃疸、出血點，目窠無浮腫，白睛不黃，黑睛無云翳，瞳子有神，口唇淡紅，口角不歪，咽不紅，喉核不腫，頸項無強直，胸膺無畸形無雞胸，虛里搏動應手和緩有力有序，腹部平坦柔軟，胃脘輕度壓痛，四肢關節活動自如，爪甲紅潤有光澤，氣息均勻未聞及咳喘、呻吟、太息、嘔惡、譫語等聲，口氣無特殊體氣無特殊，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈弦細滑。

　　2015年6月28日胃鏡及病理圖片：

　　 中醫診斷：胃脘痛病

　　      濁毒內蘊證

　　   西醫診斷：慢性萎縮性胃炎

　　         中-重度不典型增生（胃竇、體）

　　         重度腸上皮化生（胃竇、體）

　　擬行電子胃鏡下胃粘膜剝離術，完善術前相關檢查

　　乙型五項：HBSAg（+）、HBSAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（±）、HBcAb（+）。

　　肝病篩查均為陰性（-）。

　　血型：A型，Rh陽性(+) 。

　　艾滋、梅毒均為陰性（-）。

　　與患者及患者家屬簽署電子胃鏡下胃粘膜剝離術相關文書。

　　術前禁食、禁水8h以上。

　　2015年7月22日在我院胃鏡室行ESD術，圖片如下：

　　術后治療方案：

　　護理：

　　術后予胃腸減壓；I級護理；禁食水；去枕平臥6小時后改自動體位；絕對臥床休息；心電、動態血壓及血氧飽和度監測12小時；吸氧12小時； 12小時后予測血壓日4次。

　　靜點藥物：

　　注射用白眉蛇毒血凝酶1KU入壺；注射用益氣復脈 1.3g ivgtt Qd；

　　喜炎平注射液 250mg ivgtt Qd；鹽酸左氧氟沙星注射液 0.3g ivgtt Qd

　　注射用蘭索拉唑，30mg，Bid并予適當補液及營養支持治療。

　　口服藥物：

　　茵連和胃顆粒，9g，Tid po；云南白藥散，2g，Bid po；

　　康復新液，10ml，Tid po

　　經上述治療半個月后，患者出院，出院時主癥：患者無明顯胃脘脹滿疼痛，納可，無燒心、泛酸，無惡心、嘔吐，大便質可，1-2日一次，小便可。舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細。

　　出院診斷：

　　     中醫診斷：胃脘痛病

　　           濁毒內蘊證

　　     西醫診斷：慢性萎縮性胃炎ESD術后

　　出院醫囑：

　　1、茵連和胃顆粒 9g  口服 3次/日；

　　康復新液 10ml  口服 3次/日；

　　雷貝拉唑腸溶膠囊 10mg  口服   2次/日；

　　化濁解毒中藥湯劑口服 日一劑 水煎口服。

　　2、出院后3個月復查電子胃鏡。

　　3、不適隨診。

　　隨訪：

　　出院3個月后隨訪結果：

　　患者無明顯胃脘脹滿疼痛，納可，無燒心、泛酸，無惡心、嘔吐，大便質可，1-2日一次，小便可。舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細滑。

　　 患者訴目前尚未復查胃鏡，囑其近期在當地復查電子胃鏡。