：為什么像室上速等，射頻消融后會(huì)復(fù)發(fā)？

　　劉少穩(wěn)教授：總體上，室上速是可以根治的，對(duì)于大多數(shù)患者一次消融成功，就好了。但少數(shù)情況下，室上速會(huì)復(fù)發(fā)。這是因?yàn)樾募∈怯猩摹ＵT發(fā)心律失常的異常通路就像大樹(shù)上的一根樹(shù)枝，若將其折斷，多數(shù)情況下它就枯死了，但很極少數(shù)情況下，這根樹(shù)枝存活了下來(lái)，那就可能引起心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)。在術(shù)中有一些指標(biāo)可以判斷異常通路的電活動(dòng)是否已被成功阻斷，一般在觀察30分鐘后還要再評(píng)價(jià)，即使這樣還是有極少數(shù)的異常通路的電傳導(dǎo)在術(shù)后可能恢復(fù)。術(shù)中在異常通路的電活動(dòng)已被成功阻斷后，繼續(xù)對(duì)異常通路進(jìn)行消融可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但如消融過(guò)度也增加心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科劉少穩(wěn)

　　：為什么房顫射頻消融的成功率較低？

　　劉少穩(wěn)教授：房室折返性心動(dòng)過(guò)速患者在心房和心室之間多數(shù)只存在一個(gè)異常旁路連接，成功消融后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在1-2%。房顫最重要的病灶位于肺靜脈，而肺靜脈與左心房之間存在很多電連接，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)也升高。另外一個(gè)與室上速的不同之處是，房顫是一個(gè)進(jìn)展性疾病，年輕時(shí)房顫的發(fā)生率很低，年齡大了如再合并高血壓等疾病則容易患房顫。房顫成功消融后，早期復(fù)發(fā)的主要原因肺靜脈與心房之間的電連接恢復(fù)了，而晚期復(fù)發(fā)的原因則是出現(xiàn)了新的異位興奮灶誘發(fā)房顫。房顫有點(diǎn)像冠心病，冠心病可能是多支血管先后發(fā)生問(wèn)題，這支血管放支架通暢了，但另外一支血管可能還會(huì)堵上。

　　：出現(xiàn)哪些情況，可以判斷為心律失常復(fù)發(fā)？

　　劉少穩(wěn)教授：不同的心律失常都是有消融術(shù)后復(fù)發(fā)的定義。更具體地說(shuō)，房顫消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)如果有房速、房撲和房顫復(fù)發(fā)，如果發(fā)作不頻，應(yīng)觀察至術(shù)后3個(gè)月。房顫消融術(shù)后3個(gè)月，再次出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)30秒的房性心律失常，不管房速、房撲、房顫，就可以定義為復(fù)發(fā)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)的癥狀，就是突發(fā)和突止的心慌或心悸，同時(shí)伴有心率的突然加快，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心電圖記錄可明確診斷。心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速和室速?gòu)?fù)發(fā)的表現(xiàn)也是以心慌為主，發(fā)作時(shí)心電圖記錄可明確診斷。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)根據(jù)心率的快慢和是否伴有基礎(chǔ)心臟病及程度，患者可能出現(xiàn)大汗、頭暈、黑、甚至?xí)炟剩部梢猿霈F(xiàn)原有心臟病的加重，如呼吸困難和胸痛等。

　　：心律失常復(fù)發(fā)后，能再做射頻消融嗎？

　　劉少穩(wěn)教授：多數(shù)心律失常復(fù)發(fā)后，都可以再做射頻消融，如室上速、房速、房撲、室速等，都可以。一次復(fù)發(fā)后心動(dòng)過(guò)速就會(huì)反復(fù)發(fā)作，因此還是主張?jiān)僮錾漕l消融。但對(duì)于合并有器質(zhì)性心臟病的室速，導(dǎo)管消融的目的多是減少藥物不能控制室速的反復(fù)發(fā)作，因此如果室速發(fā)作較術(shù)前明顯減少就達(dá)到了消融治療的目的。

　　單就心律失常而言，復(fù)發(fā)后若癥狀重，都可以再做射頻消融。少數(shù)病人要綜合判斷，像有的房顫患者術(shù)后3個(gè)月房顫僅發(fā)作一次，以后一年再不發(fā)了，那就可以繼續(xù)觀察。

　　此外，少數(shù)病人復(fù)發(fā)時(shí)，可能合并有其他疾病，如老年患者可能合并了腫瘤或卒中等。此時(shí)就要判斷心律失常對(duì)于患者來(lái)說(shuō)還是不是一個(gè)主要問(wèn)題，治療后的生存期有多長(zhǎng)等問(wèn)題。

　　：針對(duì)不同類型的心律失常，射頻消融手術(shù)的難度、治療過(guò)程是否不同？

　　劉少穩(wěn)教授：不太一樣。剛才介紹了幾種標(biāo)測(cè)手段和消融導(dǎo)管。越復(fù)雜的心律失常，越需要用復(fù)雜的標(biāo)測(cè)手段和特殊的消融導(dǎo)管，如三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和冷鹽水灌注或壓力消融導(dǎo)管等。

　　最簡(jiǎn)單的是普通類型的室上速，使用普通的消融導(dǎo)管和二維標(biāo)測(cè)方法，成功率就非常高。在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，一次消融手術(shù)的成功率超過(guò)99%。而像持續(xù)性房顫或合并器質(zhì)性心臟病的室速等，標(biāo)測(cè)和消融手術(shù)難度大，常常需要在三維標(biāo)測(cè)下進(jìn)行完成，使用冷鹽水灌注導(dǎo)管也可進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率。

　　：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥？

　　劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。針對(duì)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融來(lái)說(shuō)，第一類并發(fā)癥是出血，包括導(dǎo)管所經(jīng)過(guò)的血管，這是其他任何手術(shù)都可能面臨的問(wèn)題。第二，消融中使用的射頻能量可能會(huì)打偏，若打到不該去的部位，就會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)，比如導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。上述兩種情況在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心，發(fā)生率非常低。第三，比較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括心臟穿孔和心包填塞等，是較嚴(yán)重出血并發(fā)癥的一種，隨著導(dǎo)管射頻消融操作經(jīng)驗(yàn)的增加，其發(fā)生率已比早期低得多，即使做復(fù)雜的心律失常，也只有幾百分之一。第四，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。消融手術(shù)本身會(huì)誘發(fā)血栓形成，圍手術(shù)期的血栓栓塞預(yù)防治療非常重要。房顫患者的本身疾病決定了其平時(shí)和圍手術(shù)期發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)均較高，加強(qiáng)圍手術(shù)期的規(guī)范抗凝治療，對(duì)于預(yù)防和減少房顫患者血栓栓塞的并發(fā)癥至關(guān)重要。第五，較常見(jiàn)的并發(fā)癥是穿刺部位血腫，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)重新壓迫止血，多數(shù)血腫會(huì)形成一個(gè)皮下結(jié)節(jié)和皮膚紫斑，慢慢都能吸收。