病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別。然后根據(jù)肝炎病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果做出病原學(xué)診斷，最后確診。

　　（一）臨床分型

　　1.  急性肝炎：（1）急性無(wú)黃疸型；（2）急性黃疸型。

　　2.  慢性肝炎：（1）輕度；（2）中度；（3）重度。

　　3.  重型肝炎：（1）急性重型肝炎；（2）亞急性重型肝炎；（3）慢性重型肝炎。

　　4.  淤膽型肝炎。

　　5. 肝炎肝硬化。

　　（二）各型肝炎的臨床診斷依據(jù)

　　1.急性肝炎：

　　（1）急性無(wú)黃疸型肝炎： 應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、化驗(yàn)及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷，并排除其他疾病。

　　①流行病學(xué)史 如密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物（如血液、糞便）或有性接觸而未采取防護(hù)措施者。注射史是指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。

　　②癥狀 指近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無(wú)其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。

　　③體征 指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。

　　④化驗(yàn) 主要指血清ALT升高。

　　⑤病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。

　　凡化驗(yàn)陽(yáng)性，且流行病學(xué)史、癥狀和體征三項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽(yáng)性或化驗(yàn)及體征（或化驗(yàn)及癥狀）均明顯陽(yáng)性，并排除其他疾病者可診斷為急性無(wú)黃疸型肝炎。凡單項(xiàng)血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學(xué)史及②、③、④三項(xiàng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性者，均為疑似病例。對(duì)疑似病例應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查（包括肝組織病理學(xué)檢查）做出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷陽(yáng)性，且除外其他疾病者可確診。

　　（2）急性黃疸型肝炎 凡符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素＞17.1μmol/L，或尿膽紅素陽(yáng)性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。

　　2.慢性肝炎：

　　急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為：

　　（1）輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅１或２項(xiàng)輕度異常；

　　（2）中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；

　　（3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60％～40％，膽堿酯酶＜2500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎，慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)見(jiàn)表1。Ｂ超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考：（1）輕度：Ｂ超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變。（2）中度：Ｂ超可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬。（3）重度：Ｂ超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。

　　3.重型肝炎：

　　（1）急性重型肝炎：

　　以急性黃疸型肝炎起病，２周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40％并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。

　　（2）亞急性重型肝炎：

　　以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40％并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。

　　（3）慢性重型肝炎：

　　其發(fā)病基礎(chǔ)有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒攜帶史；③無(wú)肝病史及無(wú)HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿檢查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時(shí)要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動(dòng)度低于40％，血清總膽紅素大于正常10倍）。

　　為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：

　　（1）早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40％～＞30％，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。

　　（2）中期 有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度≤30％～＞20％。

　　（3）晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動(dòng)度≤20％。

　　4. 淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度＞60％或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60％以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)３周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。

　　4.  肝炎肝硬化：

　　（1）肝炎肝纖維化

　　主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，Ｂ超檢查結(jié)果可供參考。Ｂ超檢查表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無(wú)顆粒狀，肝實(shí)質(zhì)尚無(wú)結(jié)節(jié)樣改變。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層連蛋白（LN）四項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。

　　（2）肝炎肝硬化：是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，早期肝硬變單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。影象學(xué)（ B型超聲波、CT）診斷及腹腔鏡診斷有參考價(jià)值。凡慢性肝炎病人具有肯定的門(mén)脈高壓證據(jù)，如腹壁、食道靜脈曲張，腹水。影象學(xué)診斷：肝臟縮小，脾臟增大，門(mén)靜脈、脾靜脈增寬。且除外其他能引起門(mén)脈高壓的原因者，均可診斷臨床肝硬變……

　　①代償性肝硬化：

　　指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級(jí)。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素＜35μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60％。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高。可有門(mén)靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。

　　②失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60％。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門(mén)靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為：

　　a.活動(dòng)性肝硬化

　　慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門(mén)靜脈高壓征。

　　b.靜止性肝硬化

　　ALT正常，無(wú)明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門(mén)靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)診斷：Ｂ超見(jiàn)肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)靜脈和脾門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。