西醫病名

　　定義病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，臨床上主要表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝臟腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發熱，隱性感染較為常見。病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五種。

　　病理生理

　　第一階段病毒復制期，該階段是病毒經血液直接侵犯心肌，病毒直接作用，產生心肌細胞溶解作用。第二階段免疫變態反應期。對于大多數病毒性心肌炎（尤其是慢性期者），病毒在該時期內可能已不存在，但心肌仍持續受損。目前認為該期發病機理是通過免疫變態反應，主要是T細胞免疫損傷致病。

　　西醫診斷

　　標準病毒性肝炎診斷標準：

　　1984年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學會、病毒性肝炎的診斷，要依據流行病學、癥狀、體征及實驗室檢查，結合病人具體情況及動態變化進行綜合分析。必要時可做肝活體組織檢查。

　　病毒性肝炎的命名應包括病名、病原學分型及臨床分型，例如：病毒性肝炎、甲型、急性黃疸型。病毒性肝炎、乙型、亞急性重型。病毒性肝炎、HBsAg（-）、慢性遷延型。

　　一、病原學分型

　　（一）甲型

　　1.急性期肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性者。

　　2.急性期、恢復期雙份血清抗-HAVIgG效價呈4倍以上升高者。

　　3.急性期早期糞便抗-HAV免疫電鏡查到HAV顆粒者。

　　4.急性期早期糞便中查到HAAg者。

　　以上四項中任何一項陽性就可確診。

　　（二）乙型

　　1.血清HBsAg陽性或伴HBcAg陽性者。

　　2.血清HBsAg陰性，但抗-HBcIgM陽性，或抗-HBs或抗-HBc陽性者。

　　3.血清HBV-DNA或DNA多聚酶或HBcAg或抗HBc陽性者。

　　4.HBV感染指標不明顯或只有抗-HBc一項指標陽性，肝內HBcAg、HBsAg或HBV、DNA陽性者。

　　以上四項中任何一項陽性就可診斷為乙型肝炎病毒感染。

　　至于急性乙型肝炎的診斷，由于我國無癥狀HBsAg攜帶者很多，這些人如再感染非甲非乙型肝炎或其他急性肝炎，極易誤診為急性乙型肝炎，因此需仔細鑒別，特別是進行科研時對急性乙型肝炎的確診更要慎重。

　　一般可參考以下幾點：

　　（1）發病不久，經靈敏的方法檢測HBsAg陰性，發病后陽轉，且滴度較高者。

　　（2）急性期血清抗-HBcIgM的高滴度，抗-HBcIgG低滴度，恢復期恰恰相反者。

　　（3）急性期HBsAg高滴度，恢復期持續陰轉者。

　　（4）急性期抗-HBc陽轉或恢復期抗-HBs陽轉者。

　　（5）有明確的受染者（如輸入HBsAg陽性血液），且潛伏期符合，發病后HBsAg陽性者。

　　慢性肝炎的病原學確診更難，一般分為HBsAg陽性和HBsAg陰性即可。無癥狀HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀及體征、肝功能正常、HBsAg血癥持續陽性6個月以上者。

　　（三）非甲非乙型

　　1.凡不符合急性甲、乙型肝炎病原學診斷指標，并排除巨細胞病毒EB病毒感染等（無特異性IgM抗體）及其他已知原因之肝炎，如藥物性肝炎者，可診為急性非甲非乙型肝炎。

　　2.凡慢性肝炎患者HRV感染指征全部陰性，并排除自身免疫性肝炎及其他已知原因之肝炎者，可診為慢性非甲非乙型肝炎。

　　3.凡呈水源、食物暴發流行特征，又不符合甲型肝炎病原學診斷標準者，可診為流行性非甲非乙型肝炎。

　　甲、乙、非甲非乙型肝炎可合并感染，亦可重疊感染，故在病原診斷時應認真辨別。

　　二、臨床分型

　　（一）急性肝炎1.急性黃疸型。2.急性無黃疸型。

　　（二）慢性肝炎1.慢性遷延性。2.慢性活動性。

　　（三）重型肝炎1.急性重型。2.亞急性重型。

　　（四）淤膽型肝炎。

　　三、各臨床型的診斷依據

　　（一）急性肝炎

　　1.急性無黃疸型肝炎：應根據流行病學資料、癥狀、體征、化驗及病原學檢測綜合判斷，并排除其他疾患。

　　（1）流行病學資料：密切接觸史指與確診病毒性肝炎病人（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經常接觸肝炎病毒污染物（如血液、糞便）而未采取防護措施者。注射史指在半年內曾接受輸血、血液制品及消毒不嚴格的藥物注射、免疫接種、針刺治療等。

　　（2）癥狀：指近期內出現的持續幾天以上的，無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、溏便、肝區痛等。小兒尚多見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神不振、懶動，常有發熱。

　　（3）體征：指肝腫大且有動態性變化并有壓痛，部分病人可有輕度脾腫大。小兒肝大較明顯，脾大較多見。

　　（4）化驗：主要是血清谷丙轉氨酶活性增高。

　　（5）病原學檢測：見前。

　　凡流行病學資料、癥狀、體征、化驗四項中三項明顯陽性（應包括化驗陽性）或化驗及體征（或化驗及癥狀）均明顯陽性，并排除其他疾病者可確診。

　　凡近期內單項血清谷丙轉氨酶增高，或僅有癥狀、體征，或僅有流行病學史及（2）、（3）二項中一項，均為可疑者。對可疑者，應進行動態觀察或結合其他檢查（包括肝活體組織檢查）做出診斷。可疑者如病原學診斷為陽性且除外其他疾病者可以確診。

　　2.急性黃疸型肝炎：凡急性發病，具有不同程度的肝炎癥狀、體征及化驗異常，血清膽紅素在1.Omg/dl以上，尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起之黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。

　　（二）慢性肝炎

　　1.慢性遷延性肝炎（慢遷肝）：有確診或可疑急性肝炎的病史 （有時不明確），病程超過半年尚未痊愈，病情較輕，可有肝區痛和乏力，伴有血清轉氨酶升高或輕度肝功能損害，而不夠診斷慢活肝者，或肝活體組織檢查符合慢遷肝的組織學改變者，皆可診為慢遷肝。2.慢性活動性肝炎（慢活肝）。

　　（1）癥狀：既往有肝炎史（有時不明確），目前有較明顯的肝炎癥狀，如乏力、食欲差、腹脹、溏便等。

　　（2）體征：肝腫大，質地中等硬度以上，可伴有黃疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾腫大，而排除其他原因者。

　　（3）實驗室檢查：血清谷丙轉氨酶活力反復或持續升高伴有濁度試驗（麝濁、鋅濁）長期明顯異常，或血漿白蛋白減低，或白/球蛋白比例明顯異常，或丙種球蛋白明顯增高，或血清膽紅素長期或反復增高。

　　（4）肝外器官表現：如關節炎、腎炎、脈管炎、皮疹或干燥綜合征等，其中以腎炎較多見。以上四項中有三項為陽性，或第（2）、（3）兩項為陽性，或肝活體組織檢查符合慢活肝的組織學改變者，皆可診斷為慢性活動性肝炎。

　　慢活肝的重型：表現同亞急性重型肝炎，但有慢活肝的病史、體征及嚴重肝功能損害。

　　慢遷肝及慢活肝的鑒別有時十分困難，必要時應進行肝組織學檢查。

　　（三）重型肝炎

　　1.急性重型肝炎（即暴發型肝炎）：急性黃疸型肝炎，起病后10天以內迅速出現精神、神經癥狀（嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷等），而排除其他原因者，患者肝濁音區進行性縮小，黃疸迅速加深，肝功能異常（特別是凝血酶原時間延長）。應重視昏迷前驅癥狀 （行為反常、性格改變、意識障礙、精神異常），以便作出早期診斷。 因此，急性黃疸型肝炎病人如有高熱、嚴重的消化道癥狀（如食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹或有呃逆），極度乏力，同時出現昏迷前驅癥狀者，即應考慮本病。即或黃疸很輕，甚至尚未出現黃疸，但肝功能明顯異常，又具有上述諸癥狀者，亦應考慮本病。小兒中可有尖聲哭叫，反常的吸吮動作和食欲異常等表現。

　　2.亞急性重型（即亞急性肝壞死）：急性黃疸型肝炎。起病后10天以上8周以內具備以下指征者。

　　（1）黃疸迅速上升（數日內血清膽紅素上升大于1Omg/dl），肝功能嚴重損害（血谷丙轉氨酶升高或有酶膽分離、濁度試驗陽性、白/球蛋白倒置、丙種球蛋白升高），凝血酶原時間明顯延長或膽堿脂酶活力明顯降低。

　　（2）高度無力及明顯食欲減退或惡心、嘔吐，重度腹脹及腹水，可有明顯出血現象（對無腹水及明顯出血現象者，應注意是否為本型的早期）。可出現程度不等的意識障礙，后期可出現腎功能衰竭及腦水腫。

　　（四）淤膽型肝炎

　　類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚瘙癢。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現為梗阻性黃疸。如堿性磷酸酶、γ-轉肽酶、膽固醇均明顯增高，谷丙轉氨酶中度增高，而濁度試驗多無改變。梗阻性黃疸持續3周以上。并除外其他肝內外梗阻性黃疸（包括藥原性等）者，可診斷為本病。

　　四、病毒性肝炎肝病理組織學診斷標準

　　肝穿刺活檢對病毒性肝炎的診斷和分型十分重要。如慢活肝和慢遷肝以及慢活肝和肝硬化，單從臨床上有時不易鑒別，但在病理上則有明顯的不同。

　　肝穿活檢如標本取材過少，可以影響病理診斷的正確性，如肝硬化的穿刺活檢組織中未包括完整的假小葉，或慢肝、慢活肝的活檢組織中沒有匯管區時，則可能造成診斷上的困難。

　　（一）病毒性肝炎的基本組織學改變

　　1.變質壞死性改變

　　（1）疏松及氣球樣變：肝細胞增大，胞漿疏松而淡染，如腫脹細胞的直徑比正常肝細胞大一倍以上者稱之為氣球樣變，偶見膽管上皮腫脹和氣球樣變。

　　（2）嗜酸性變：肝細胞胞漿紅染，胞體縮小，胞核深染而固縮。