劉渡舟教授在長期的臨床實(shí)踐中，根據(jù)中醫(yī)的理論，結(jié)合肝的生理病理特點(diǎn)，總結(jié)探索出一套獨(dú)特的辨證論治方法，對慢性遷延型肝炎，慢性活動型肝炎，無癥狀病毒攜帶者，臨床治療效果顯著。尤以乙型肝炎更為突出。茲將治療經(jīng)驗(yàn)概括整理如下。  

  1 氣血陰陽分型的辨證模式  

  慢性病毒性肝炎多見于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及兩種病毒以上重疊的復(fù)合型肝炎。劉老認(rèn)為本病的致病因子是感受了外界的濕熱毒邪，滯阻于肝臟，使肝的疏泄功能障礙，導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入的活動失常，而使肝臟本身的氣血失調(diào)，濕熱之毒損害了肝臟發(fā)為肝炎。認(rèn)為肝病的一般發(fā)病規(guī)律是先氣后血，然亦有未經(jīng)氣分而直達(dá)血分或復(fù)從血分進(jìn)入氣分者。另外肝炎的發(fā)病，除感染外界的濕熱疫毒邪氣外，與人體自身正邪的盛衰、情志的郁暢諸因素密切相關(guān)。肝病一旦發(fā)生，其病變影響廣，上可影響心肺，橫可影響膽胰，中可影響脾胃，下可影響腎與膀胱、胞宮等臟器，而形成虛實(shí)錯雜，寒熱互見的種種證候，臨床治療頗為棘手。劉老在治療中對此病始終把握其生理病理特性，尋求本病的發(fā)展規(guī)律，提出陰陽氣血的辨證層次，分型立項(xiàng)，并參考病程的長短、病位的深淺、病勢的輕重、正邪的進(jìn)退，在千變?nèi)f化之復(fù)雜證候中，分離出氣分的陽、陰證，血分的陰虛證，以及陰虛陽亢證的四大證型。在此基礎(chǔ)上分證型論治，有提要鉤玄，執(zhí)簡馭繁之妙。  松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

  中醫(yī)理論認(rèn)為，肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽。言其體陰，是因?yàn)檠獙訇幎沃鞑匮匝獮轶w；且肝腎同源，精血互相化生。肝臟必須依靠陰血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能。氣屬陽謂其用陽，是指肝氣主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，以動為用；且內(nèi)寄相火，敷布少陽生發(fā)之氣，有促進(jìn)生化代謝的功能。在五行肝屬木，其“母”屬水，其“子”屬火，水為陰，火為陽，木介于陰陽水火之中，故古人又把肝稱為陰盡陽生之臟，實(shí)指肝之陰陽有轉(zhuǎn)化之特點(diǎn)。蓋肝臟以陰血養(yǎng)其體，以陽氣資其用，則剛?cè)釀屿o結(jié)合，氣血陰陽貫通，疏泄暢利，氣機(jī)調(diào)和而井然有序。若肝氣、肝血、肝陰、肝陽任何一方發(fā)生病理變化，都能影響肝臟正常的生理功能，所以肝病的證治規(guī)律應(yīng)以陰陽氣血的病理變化為依據(jù)。  

  （1）氣分證：是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主疏泄喜條達(dá)疏利，最畏肝氣郁結(jié)不暢，所以肝病首先是肝郁氣機(jī)壅滯阻塞，代謝不利。病在肝逆在脾胃，而使清陽不升，濁陰不降，運(yùn)化腐熟水谷功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)木郁土塞之象。癥候上則見：口苦，心煩，飲食不馨，嘔惡痞滿，肝區(qū)脹痛，身懶體疲，下肢??沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調(diào)，舌苔白膩，脈弦沉滑。這類病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，還可出現(xiàn)肝功能的異常。治療方法，以疏肝解郁，清熱解毒利濕為主。  

  （2）血分證：是由于肝病遷延，氣分濕熱進(jìn)入血分。氣病及血，久病入絡(luò)，或素有肝經(jīng)氣血不和又染外來病邪，而出現(xiàn)的血絡(luò)瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛，故臨床癥見肝區(qū)刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢，脈來弦澀，舌邊紫暗，或有瘀斑。女子可有月經(jīng)前后不定期，閉經(jīng)痛經(jīng)。重者可見面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。治當(dāng)養(yǎng)血活絡(luò)化瘀，兼清熱利濕解毒，并注意脾氣的盛衰情況。  

  （3）陰虛證：是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝陰不足而致。臨床可見疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見腰膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。西醫(yī)檢查肝脾腫大，脾功能亢進(jìn)，門靜脈高壓．血小板降低，或白／球蛋白倒置，兩種球蛋白升高。這類病人肝功能損害比較嚴(yán)重，多見于肝硬化病人。治當(dāng)滋陰柔肝，軟堅(jiān)化瘀消痞。  

4）陽虛證：是脾腎陽氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾陽而見由肝傳脾，發(fā)生中寒不運(yùn)，腹脹不利之變。或見肝病及腎，腎陽虛衰不能主火，發(fā)生腹脹、腹水、小便不利等癥。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無力，重者可見面色黎黑。b超提示：肝萎縮、脾大、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數(shù)及ttt值上升。這類病人已發(fā)展為中期或晚期肝硬化，治當(dāng)疏肝健脾，溫補(bǔ)腎陽，氣化水陰。  

  2 柴胡劑群為主的論治經(jīng)驗(yàn)  

  柴胡劑群義指小柴胡湯及其類方所組成的方劑群組。源自仲景《傷寒雜病論》，醫(yī)圣擬用此類方劑，意取疏調(diào)和解少陽之法。劉老在慢肝的治療中，師仲景之法而又不拘泥于其方，根據(jù)慢肝的特點(diǎn)，創(chuàng)制柴胡解毒湯、柴胡活絡(luò)湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡姜桂湯共為治療慢肝氣血陰陽四個病變階段的首選方劑。

2.1 柴胡解毒湯  

  組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、蚤休、草河車、炙甘草、蒼術(shù)等；主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉(zhuǎn)氨酶高，黃疸指數(shù)高；以苔膩、尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點(diǎn)。  

  病案1，孫某，男，22歲。患乙肝1年余。實(shí)驗(yàn)室檢查：hbsag（+）、hbeag（+）、抗-hbc（+），肝功能alt 230.6 iu／l。服聯(lián)苯雙脂等降酶藥，alt始終未降至正常值。刻下肝區(qū)脹痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝，肝膽疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機(jī)。擬柴胡解毒湯加虎杖、大金錢草、垂盆草、蛇舌草。復(fù)診諸癥明顯減輕，仍用柴胡解毒湯加減治療。月余后化驗(yàn)肝功alt降至28 iu／l，轉(zhuǎn)用柴胡活絡(luò)湯活血解毒治療澳抗三陽。其后又多次化驗(yàn)肝功alt值穩(wěn)定在正常水平。  

  使用本方，若黃疸指數(shù)高，大便偏干，熱盛于濕，可與茵陳蒿湯合方；若轉(zhuǎn)氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂盆草、大金錢草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背??凝而脹，身沉重口渴尿黃，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增強(qiáng)清利濕熱之功，方名三石解毒湯。濕熱郁滯氣機(jī)不利肝區(qū)作痛加川楝、延胡、虎杖祛濕熱調(diào)暢氣機(jī)止痛。亦可加連翹、竹葉增強(qiáng)清利氣分濕熱之功。  

  2.2 柴胡活絡(luò)湯  

  組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、炙甘草、茜草、紅花、當(dāng)歸、白芍等；功效：疏肝活血通絡(luò)，兼利濕解毒；主治：肝血瘀阻，絡(luò)脈不通，濕熱毒邪進(jìn)入血分；以舌苔白膩，舌質(zhì)暗邊有瘀斑，脈弦澀為辨證要點(diǎn)。  

  病案2，馮某，男，26歲，1995年9月20初診。3個月前體檢查出hbsag（＋），hbeag（+）,抗－h(huán)bc（+），肝功正常。自訴肝區(qū)持續(xù)疼痛半年之久。現(xiàn)癥：胸膈滿悶，腹脹便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈

濡緩。脈證相參，濕邪為盛，劉老認(rèn)為急則先治其標(biāo)，當(dāng)先祛濕化濁，用藿香正氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥15劑后，自訴胸悶、腹脹大有減輕．飲食漸增，大便已轉(zhuǎn)正常。現(xiàn)其膩苔已薄，然而脅痛依然，入夜痛重，少寐多夢，性情煩急，舌邊暗紅，脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡(luò)脈不通之象。轉(zhuǎn)用疏肝活血化瘀，通絡(luò)解毒利濕之法，用柴胡活絡(luò)湯加減治療。又服藥近2個月，1995年11月31日化驗(yàn)肝功（－）、hbsag（－）、hbeag（－）、抗－h(huán)be（－），肝區(qū)疼痛已消，病愈。  

  本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡(luò)之藥而成，以達(dá)到和肝祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥狀不明顯的慢肝患者、或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急性發(fā)作的恢復(fù)期，亦可應(yīng)用此方治療，不必拘泥于血瘀見證。　乙肝表面抗原(hb sa g) 陽性,劉教授用柴胡活絡(luò)湯(小柴胡湯去人參、大棗、甘草, 加皂角、當(dāng)歸、白芍、澤蘭、紅花)  ,兼見轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降, 可加入大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草, 虎杖，為“三草活絡(luò)湯”。劉老認(rèn)為肝硬化腹水是由于乙肝的發(fā)展惡化而來服用柴胡活絡(luò)湯臨床觀察能阻斷腹水的發(fā)生，有寓“防”于“治”的特點(diǎn)。

  2.3 柴胡止痛湯  

  組成：柴胡、川楝子、延胡、劉寄奴、片姜黃、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，氣血失調(diào)；以肝區(qū)痛重為辨證特點(diǎn)。  

  肝病的臨床表現(xiàn)為在氣為脹，在血為癥，在水為臌。因血為肝之體，肝炎進(jìn)入血分，則要重用養(yǎng)血的藥物。可加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，川芎理血和肝，肝血調(diào)和疼痛不發(fā)。肝絡(luò)瘀阻不通則痛，瘀而出現(xiàn)熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元劑量，亦可加桃仁、紅花活血化瘀。但慎用理氣之香燥藥，因邪氣已傷陰血，復(fù)用香燥之品，更加傷陰。  

  2.4 柴胡鱉甲湯  

  組成：柴胡、鱉甲、牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋陰清熱、軟堅(jiān)消痞；主冶：陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細(xì)數(shù)，低熱少寐，口燥咽干，衄血、脅痞為辨證要點(diǎn)。  

本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當(dāng)重用養(yǎng)陰之藥。甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉，活血涼血且無傷陰傷正之弊。養(yǎng)陰與活血化瘀之藥相互配合，半補(bǔ)半攻，徐徐緩圖，而獲良效。若已是肝硬化血癥疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅(jiān)消癥。  

  2.5 柴胡姜桂湯（柴胡桂技干姜湯）  

  組成：柴胡、黃芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蠣；功效：疏肝健脾，溫陽祛寒利水；主治：肝之余邪未去又發(fā)脾陽虛寒證。以口干，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點(diǎn)。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高，屬陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。病及少陰，出現(xiàn)脾腎陽虛，可加入紅人參、附子、肉桂溫補(bǔ)命門，固先后天之本。應(yīng)用本方因其中陽虛寒，故柴胡、黃芩劑量要小。  

  3 嚴(yán)格的飲食禁忌  

  劉老認(rèn)為，肝膽病多從濕熱之邪而生，膏粱厚味積蘊(yùn)，熏蒸肝膽，阻滯氣血，新陳代謝不利而致本病。在治療中，嚴(yán)忌肥甘厚味飲酒，并摒除盲目服食各種補(bǔ)品是其另一治療特點(diǎn)。服藥期間宜食清淡易消化食物，如牛奶、豆?jié){、豆質(zhì)品、雞蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用維生素豐富的水果、蔬菜。脾虛便溏者忌食生冷。嚴(yán)格的飲食禁忌，杜絕濕熱之源，有助于疾病的治療和恢復(fù)

劉渡舟教授治療肝病的辨證用藥經(jīng)驗(yàn)　　

1　辨證經(jīng)驗(yàn)　對肝病的辨證, 劉教授提出陰陽氣血的辨證層次, 即氣分證, 血分證, 陰虛證和陽虛證等四大證型。氣分證是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段, 多為急性肝炎或慢性肝炎急性發(fā)作期; 以疏肝解郁、清熱解毒利濕為主要治療方法。血分證是指肝病遷延, 氣分濕熱進(jìn)入血分, 多為慢性遷延性肝炎, 慢性活動性肝炎和早期肝硬化; 以養(yǎng)血活絡(luò)化瘀, 健脾清熱利濕解毒立法用藥。陰虛證多為肝硬化, 患者肝功能損傷嚴(yán)重, 肝脾腫大, 白??球蛋白倒置, 見疲乏低熱、兩脅疼痛,甚則出血; 常用滋陰柔肝, 軟堅(jiān)化瘀消痞法治療。陽虛證是久病脾腎陽虛, 多為中期、晚期肝硬化;患者肝萎縮、脾大、腹水, 見腹脹、小便不利、面色黧黑等癥狀; 以疏肝健脾、溫補(bǔ)脾腎為主治療。

2　用藥經(jīng)驗(yàn)　

2. 1　急性肝炎

急性肝炎, 發(fā)病急驟, 多以轉(zhuǎn)氨酶升高為主, 臨床表現(xiàn)為乏力、納呆、右脅疼痛、小便黃赤等, 辨證屬肝炎氣分證。

(1) 經(jīng)方[ 1 ]。劉教授常用的經(jīng)方為茵陳蒿湯、杏仁石膏湯等。茵陳蒿湯, 出自《傷寒論》。茵陳蒿湯加柴胡、黃芩、半夏、生姜, 用于濕熱并重兼有積滯的急性黃疸性肝炎。柴胡茵陳蒿湯合平胃散加減(茵陳、梔子、柴胡、黃芩、甘草、半夏、竹茹、風(fēng)尾草、水紅花子) , 可疏利肝膽、清熱利濕, 適用于濕熱俱盛的急性黃疸性肝炎。杏仁石膏湯, 出自吳鞠通的《溫病條辨》由茵陳蒿湯、白虎湯、半夏瀉心湯加減而成(茵陳蒿、杏仁、生石膏、炒梔子、黃柏、半夏、生姜汁、枳實(shí)、連翹、赤小豆等) , 可宣通三焦?jié)駸? 適用于濕熱郁蒸、熱大于濕的急性黃疸性肝炎。(2) 自擬方。劉教授創(chuàng)制了小柴胡湯加減系列方:“柴胡解毒湯”、“三石柴胡解毒湯”、“三草柴胡解毒湯”[ 2 ]等來疏肝解郁、清熱利濕解毒。“柴胡解毒湯”(柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、炙甘草、蚤休、草河車、蒼術(shù)) , 可清熱解毒利濕、疏利肝膽氣機(jī); 柴胡解毒湯加滑石、石膏、寒水石名“三石柴胡解毒湯”, 滑石、石膏、寒水石能增強(qiáng)清熱利濕之功, 柴胡解毒湯加大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草柴胡解毒湯”, 加大了降轉(zhuǎn)氨酶的作用。

2. 2　慢性肝炎

慢性肝炎, 多由急性肝炎轉(zhuǎn)變而來, 臨床表現(xiàn)為脅痛、面色黎黑、舌質(zhì)紫暗等,辨證多屬肝炎血分證, 化驗(yàn)多見血小板減少、白蛋白球蛋白比例倒置、或“澳抗”陽性。(1) 經(jīng)方。劉教授常用的經(jīng)方為柴胡桂枝干姜湯、桂枝湯、四逆散、旋覆花湯、甘露飲、五苓散等方。《傷寒論》的柴胡桂枝干姜湯(柴胡、黃芩、桂枝、干姜、栝樓根、牡蠣、炙甘草等) , 具有和解少陽、通陽化飲的作用,適應(yīng)證是“往來寒熱, 胸脅滿微結(jié)、心煩, 渴而不嘔, 小便不利, 但頭汗出”。劉教授用來治療口苦咽干、心煩、胸脅脹滿; 脾寒見便溏、腹瀉、腹脹、納食減少, 證屬少陽病兼太陰脾家虛寒病證即“膽熱脾寒”證[ 2 ]。此方適用于各種慢性肝膽疾病、肝硬化腹水見膽熱脾寒者; 肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高,屬陽黃者加梔子柏皮湯; 陰黃者加茵陳五苓散; 脾腎陽虛者加紅參、附子、肉桂, 溫補(bǔ)脾腎。劉教授用《傷寒論》的桂枝湯, 并重用桂枝, 疏肝通陽, 調(diào)和營衛(wèi), 用于急性肝炎過用苦寒者。用《傷寒論》的四逆散, 加僵蠶、絲瓜絡(luò)等[ 1 ] , 輕宣郁熱、透邪通絡(luò),用于肝郁化熱證。《金匱要略》的旋覆花湯(旋覆花、新降、蔥白) , 具有疏肝散結(jié)、活血通絡(luò)的作用,適用于“肝著”脅痛[ 1 ]。《和劑局方》的甘露飲加減(茵陳、黃芩、石斛、生地、麥冬、天冬、枳殼、枇杷葉、沙參等) [ 1 ] , 可清熱利濕養(yǎng)陰, 用于濕熱傷陰的脅脹、周身色黃如煙熏的慢性黃疸性肝炎。《傷寒論》的五苓散, 可溫陽化氣利水, 適用于慢性肝炎、黃疸性肝炎、肝硬化證屬寒濕內(nèi)阻者[ 1 ]。(2) 自擬方。劉教授自行創(chuàng)制了柴胡活絡(luò)湯、柴胡鱉甲湯、柴胡止痛湯等[ 2 ]方劑用于治療慢性肝炎, 化驗(yàn)多見血小板減少、白蛋白球蛋白比例倒置、或澳抗陽性。柴胡活絡(luò)湯(小柴胡湯去人參、大棗、甘草、加皂角、當(dāng)歸、白芍、澤蘭、紅花) , 具有疏肝活血通絡(luò)、清熱祛濕解毒的作用; 適用于肝炎血分證, 見兩脅疼痛, 日輕夜重, 面色黎黑, 舌紫暗等; 此方能防止腹水的發(fā)生。柴胡鱉甲湯(柴胡、川楝子、鱉甲、牡蠣、麥冬、玉竹、生地、丹皮、白芍、紅花、茜草、土元) [ 1 ] , 可滋陰軟堅(jiān), 活血化瘀, 柔肝養(yǎng)胃, 尤其適用于慢性肝炎晚期, 見肝脾腫大、白蛋白球蛋白比例倒置、或澳抗陽性, 或急性肝壞死, 表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱者; 若疼痛不解加炮山甲軟堅(jiān)活血化瘀。柴胡止痛湯[ 3 ] (柴胡、川楝子、延胡索、劉寄奴、片姜黃、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草) , 可疏肝活血通絡(luò)止痛, 適用于邪入血分, 證見肝區(qū)痛重; 兼瘀熱,加丹皮、丹參; 白蛋白球蛋白比例倒置, 增加茜草、土元劑量, 加桃仁、紅花活血化瘀。

2. 3　肝硬化腹水

肝硬化腹水主要臨床表現(xiàn)為腹脹, 屬肝炎血分證, 有虛寒和實(shí)熱之分。劉渡舟教授常用桂枝去芍藥加麻辛附子湯加味, 柴胡桂枝干姜湯, 理中湯, 真武湯, 桂枝湯[ 1 ] [ 2 ]等經(jīng)方治療。桂枝去芍藥加麻辛附子湯加味, 適用于腹?jié)M“心下”, 便溏下利, 小便不利, 脈弦緊; 柴胡桂枝干姜湯適用于腹脹夜間加重, 兩脅痞滿, 背痛手麻;理中湯適用于腹脹居中; 附子理中湯、實(shí)脾飲[ 2 ]適用于腹瀉嚴(yán)重, 畏寒肢冷, 脈沉遲; 真武湯適用于小腹脹甚, 尿少欲出不能。桂枝湯去甘草合消水丹(甘遂、枳殼) 適用于肝硬化腹水的實(shí)證見有腹脹拒按, 便秘者; 肥大棗用20 枚以保護(hù)脾胃, 并用制甘遂; 破氣逐水。雙丹湯(丹皮、丹參) 用于早期肝硬化, 患者血瘀有熱, 脈弦細(xì); 用白玉消脹湯(白茅根、玉米須、冬瓜皮、茯苓皮、薏苡仁、枳殼、紫苑、郁金、桔梗、佛手、香櫞) 或五苓散加味治療腹脹、小便不利等[ 2 ]。臨床隨證加減用藥。

2. 4　轉(zhuǎn)氨酶高

當(dāng)急性肝炎, 急性黃疸性肝炎或慢性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降時, 常加用中藥“三草”―大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草[ 1 ]以加強(qiáng)清熱解毒的作用。大金錢草清熱解毒、除濕退黃、利水消腫, 垂盆草清熱解毒利濕, 能夠降低轉(zhuǎn)氨酶, 白花蛇舌草熱解毒利濕、有較強(qiáng)的解毒消癰之功, 此“三草”合用加大了清熱解毒的作用, 具有較好的降低轉(zhuǎn)氨酶的作用。

2. 5　乙肝表面抗原(hb sa g) 陽性

劉教授用柴胡活絡(luò)湯(小柴胡湯去人參、大棗、甘草, 加皂角、當(dāng)歸、白芍、澤蘭、紅花) [ 2 ] , 疏肝活血通絡(luò)、清熱祛濕解毒, 此方能夠有效地使hb sa g 轉(zhuǎn)陰, 阻止乙型肝炎向肝硬化發(fā)展, 防止肝硬化腹水的出現(xiàn)。本方也可用于癥狀不明顯的慢性肝炎患者, 或攜帶病毒的健康帶菌者, 或慢性肝炎急性發(fā)作的恢復(fù)期。兼見轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降, 可加入大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草, 為“三草活絡(luò)湯”[ 1 ]。

病毒性肝炎、肝硬化

1．1柴胡解毒湯（劉渡舟） 

〔組成〕柴胡10克黃芩10克茵陳蒿12克土茯苓12克鳳尾草12克草河車6克

〔功能〕疏肝清熱，解毒利濕。

〔主治〕急性肝炎或慢性肝炎活動期，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，證見口苦、心煩、脅痛、厭油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白膩、脈弦者。 

〔用法〕水煎服，日一劑。

〔方解〕方中柴胡既能清解肝膽邪熱，又能疏肝解郁，《本經(jīng)》謂“主心腹脹，胃中結(jié)氣，寒熱邪聚，推陳致新 資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教育網(wǎng)。”黃芩《本經(jīng)》謂“主治諸熱黃疸”，清熱利濕，故共為君藥。茵陳蒿功擅清熱化濕、利膽退黃，為治療黃疸之要藥；．土茯苓清熱解毒，淡滲利濕，引邪毒由小便而解；鳳尾草利水解毒，瀉熱涼血；草河車清熱解毒功勝公英、地丁，且有消炎止痛之能，故共為柴胡、黃芩之佐。現(xiàn)代研究表明，方中柴胡有抗肝炎病毒引起的細(xì)胞病變，促進(jìn)機(jī)體免疫、利膽、保肝等作用；黃芩也有護(hù)肝、利膽的作用；茵陳蒿利膽、保肝作用顯著；草河車、鳳尾草、土茯苓均有不同程度的抗病毒作用，則為本方治療病毒性肝炎提供了藥理學(xué)依據(jù)。 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66.com

〔按語〕急性肝炎或慢性肝炎活動期總以病邪為主，正邪斗爭激烈，故應(yīng)以祛邪為主。須指出的是，這里的邪與普通的邪完全不同，系指“毒邪”、“疫氣”，所以治療的關(guān)鍵是解毒。但“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，解毒勿傷脾胃，邪衰之后當(dāng)顧正氣。切忌一味祛邪，忽視后天，損傷正氣。

1．2柴胡三石解毒湯（劉渡舟）

〔組成〕柴胡10克黃芩10克茵陳蒿12克土茯苓12克鳳尾草12克草河車6克滑石12克寒水石6克生石膏6克竹葉10克雙花6克。

〔功能〕清熱利濕解毒。

〔主治〕急、慢性肝炎證屬濕毒凝結(jié)不開者。臨床表現(xiàn)為口苦、口粘，脅脹痛，小便短赤，面色熏黑兼帶有油垢，體重不減反增，臂背時發(fā)酸脹，舌苔白膩或黃膩而厚，脈弦緩。

〔用法〕水煎服，日一劑。

〔方解〕在柴胡解毒湯基礎(chǔ)上，加滑石、寒水石、生石膏、竹葉以增強(qiáng)清利濕熱作用。加雙花清熱解毒以化濕法。另外，滑石、寒水石、竹葉均有利小便的作用，以期濕法之邪由小便外排，濕熱分消，凝結(jié)化解。

〔按語〕面色黛黑而有油垢為濕毒凝結(jié)蘊(yùn)蒸于上之征；臂背酸脹為濕郁少陽經(jīng)脈不利之征。百谷厚膩，難以脫落乃濕毒有根難撥之兆。劉老指出：服此方后以舌苔褪落為病減，臂背酸脹不發(fā)為病愈。可見，以上三癥當(dāng)為使用本方的重要指征，也是觀察疾病進(jìn)退、預(yù)后的重要參數(shù)。尚須指出的是，祛邪易傷正氣，利尿易損陰津，而肝病最忌傷陰，因此臨床用藥必須斟酌。這里劉老巧用滑石、寒水石甘寒清熱、利尿、生津，祛濕而不傷陰，生津而不礙濕，則很好地解決了利濕傷陰這一矛盾現(xiàn)象。對于臨床治療肝病頗有指導(dǎo)意義。

1．3加味柴胡湯（劉渡舟）

〔組成〕柴胡12克黃芩6克黨參9克炙甘草6克半夏9克生姜9克鱉甲15克牡蠣15克紅花9克茜草9克

〔功能〕流通氣血，軟堅(jiān)消痞。

〔主治〕肝炎邪衰、氣病及血，證見面色青只不華，有脅作痛如針刺，尤以夜間為甚，或伴有腹脹，體乏無力，肝脾腫大，百暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白，脈弦而澀者。亦可用治早期肝硬化。

〔用法〕水煎服，日一劑，以10劑為1個療程；輕者2個療程，重者4個療程，即可明顯收效。

〔方解〕方中柴胡、黃芩疏肝解郁、清解余毒。黨參、炙甘草健脾益氣、培土抑木；半夏、生姜和胃健脾、消腫散結(jié)；茜草、紅花活血通絡(luò)；牡蠣化痰、軟堅(jiān)、散結(jié)；鱉甲《本經(jīng)》謂“主心腹癥瘤塊積、寒熱”，《大明》云：“去血?dú)猓瓢Y結(jié)，惡血”，故為消癥、散瘀、益陰之上品。諸藥合用，共奏疏通氣血、軟堅(jiān)消痞之功。

〔按語〕經(jīng)云“正氣存內(nèi)，邪不可千；邪之所湊，其氣必虛”。對于病毒性肝炎來說，尤其如此，即整個疾病過程中，“毒”和“虛”貫徹始終。因此，肝功正常、黃疽消退不能視為毒邪全除，此時只不過是以正氣虛為主、毒邪衰為次而已。治療的關(guān)鍵在于補(bǔ)虛軟堅(jiān)，同時勿忘解毒。劉老方中參、草、姜、甲旨在扶正，柴胡、黃芩意在解毒；而牡蠣、茜草則是針對病理產(chǎn)物――癥結(jié)（瘀血）軟、化分解。提示我們，解毒時勿傷正氣，扶正時勿戀毒邪；并要分清毒和虛孰輕孰重，然后采取相應(yīng)的治療措施，方能收到理想的效果。

1．4柴胡鱉甲湯（劉渡舟）

〔組成〕柴胡6克鱉甲15克牡蠣15克沙參10克麥冬10克生地10克丹皮10克白藥12克紅花9克茜草9克土元6克。

〔功能〕滋陰軟堅(jiān)，活血化瘀。

〔主治〕慢性肝炎晚期，出現(xiàn)蛋白倒置；乙型肝炎“澳抗”陽性；亞急性肝壞死，而證見肝脾腫大疼痛，夜間加重，腹脹，口咽發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低燒不退，舌紅少苔、邊有瘀斑，脈弦而細(xì)者。

〔用法〕水煎服，日一劑。具體煎藥方法可采用：頭煎5分鐘、二煎 15分鐘、三煎 50分鐘。這樣可避免因久煎破壞柴胡的疏肝調(diào)氣作用，又可避免因煎藥時間短暫而熬不出補(bǔ)益中藥的有效成份之缺陷。

〔方解〕方中柴胡舒肝、調(diào)氣、解毒；鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)、散結(jié)、化癥；沙參、麥冬、生地滋養(yǎng)肝陰；茜草、紅花、土元活血化瘀；丹皮活血涼血；白芍養(yǎng)陰柔肝。諸藥合用，共奏解毒、軟堅(jiān)、活血、化癥之功。

〔按語〕病至肝炎晚期，正氣表憊，毒邪式微，疾病的關(guān)鍵已不是毒邪，而是正虛（這里是指陰虛）和病理產(chǎn)物――瘀血癥塊。因此，治療的重點(diǎn)已由解毒為主變?yōu)橐苑稣蛙泩?jiān)活血為主，正如仲景所云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這種靈活地因證而異的“柴胡解毒系列方藥”的運(yùn)用，不僅對診治肝病極有價值，而且對指導(dǎo)其他疾病的治療也有積極的意義。

有的老師瞧這病就是按圖索驥……不少病人反應(yīng)效果良好。

柴胡解毒湯

[功效]清熱利濕，疏郁解毒

[主治]乙肝病久，濕熱毒邪內(nèi)郁

[組成]柴胡１２ｇ　黃芩１０ｇ　土茯苓１０～１５ｇ　茵陳１２～１５ｇ　　　　　　　　　　　　

　　　鳳尾草１２～１５ｇ　草河車１０～１５ｇ　炙甘草６ｇ　葉下珠１０～１５ｇ　看體重　輕者前量，重者后量。

[加減]1、若兼血瘀，見肝區(qū)脅部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑　＋紅花、茜草、當(dāng)歸、白芍各１０ｇ

　　　2、有肝纖維化傾向（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ　澤蘭１０ｇ　生牡蠣３０ｇ　鱉甲３０ｇ。或配合鱉甲煎丸，增化瘀軟堅(jiān)功效。

　　　3、兼濕（郁）毒（熱）凝結(jié)，見面色黧黑而有油膩或肢體腰背酸脹或舌苔厚膩不脫。＋生石膏１０ｇ　寒水石１０ｇ　滑石１２ｇ　竹葉１２ｇ　銀花１０ｇ

　　　4、兼脾虛便溏：＋茯苓１５ｇ　白術(shù)１０ｇ

　　　5、兼脾寒泄瀉：和柴胡桂枝干姜湯交替服用。

　　　6、凝血機(jī)制異常，見衄：＋白茅根３０ｇ　仙鶴草３０ｇ　丹皮１０ｇ

　　　7、乙肝表面抗原持續(xù)陽性，滴度高應(yīng)從血虛論治＋當(dāng)歸、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ 

劉渡舟老師治乙肝經(jīng)驗(yàn)

慢性乙肝的中醫(yī)辨證論治方法往往因不同的醫(yī)生而異。目前人們對其病因病機(jī)的認(rèn)識有一致處， 也有不同處。其一致處在于都認(rèn)為該病的主要病因?yàn)椤岸尽毙埃?其不同處在于對其病變是否兼見濕熱或氣滯、血淤、脾虛、腎虛的認(rèn)識上還有分歧。

基本病機(jī)為濕熱夾毒

在長期的臨床實(shí)踐中， 我國已故著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟老師創(chuàng)制了一套比較完整的辨治該病的方法。他認(rèn)為慢性乙肝的原始病因?yàn)闈駸釆A毒，損傷肝臟以及繼發(fā)的肝氣郁滯和血絡(luò)淤阻， 因而治療的關(guān)鍵是清利肝臟濕熱、解毒、理氣、活絡(luò)。此外， 根據(jù)具體病情，或兼用溫脾、益氣， 或兼用滋陰、養(yǎng)血， 隨證治之。

辨氣血最關(guān)鍵

劉老師認(rèn)為， 辨治慢性乙肝， 辨氣血最為關(guān)鍵。根據(jù)臨床觀察， 他將慢性乙肝分為“氣分肝炎” 和“血分肝炎” 兩種基本證型， 分別創(chuàng)制了柴胡解毒湯和柴胡活絡(luò)湯。

氣分肝炎以清熱利濕解毒、調(diào)理氣機(jī)為主， 兼以疏通血絡(luò)； 血分肝炎既要清熱解毒、調(diào)暢氣機(jī)， 同時也要活絡(luò)祛淤、養(yǎng)血和血。這是因?yàn)楦闻K既主疏泄、喜條達(dá)， 其氣機(jī)的暢達(dá)能促進(jìn)血脈的運(yùn)行； 而肝臟又能藏血， 故肝病恒多氣血郁滯之病， 因此其治療也要兼顧氣血， 只是視具體情況而各有側(cè)重。

經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴

◆ 對于濕熱發(fā)黃， 用茵陳、梔子等清利濕熱而退黃， 治療要有耐心。因?yàn)闈駸崂p綿， 難以一時盡去。要緩緩圖之， 不可操之過急。務(wù)使?jié)駸嵝皻獗M去才可罷手。若留有余邪， 便可能出現(xiàn)反復(fù)， 更加難治。

◆ 有一種濕熱較重的病證， 口渴喜飲， 舌苔黃厚而膩， 需用三石柴胡解毒湯， 即柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石。有些慢性活動性肝炎病例轉(zhuǎn)氨酶居高不下， 用柴胡解毒湯往往效果不顯， 這時使用本方治療，一般能夠取得較好效果。

◆ 若以肝區(qū)疼痛為主， 或肝炎病痊愈后唯見肝區(qū)疼痛， 可予柴胡止痛湯。此方亦為劉老師自制。其方組成： 柴胡、延胡、川楝、當(dāng)歸、白芍、劉寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黃、海螺蛸、枳殼、紫菀。

◆ 如果脅下拘急疼痛， 食少乏力， 脈弦而緩， 用柴胡劑不效，此為土虛木乘， 治之宜用小建中湯。待其痛止之后， 如果病情需要， 再用疏肝之劑。慢性遷延性肝炎， 右脅放射性疼痛， 上達(dá)肩臂， 下至腰部， 或見右臂與手指麻木， 下午腹脹， 脈弦而緩， 用本方有效。

◆ 若陰虛血熱甚， 證見五心煩熱、衄血， 或遺精， 舌紅絳，脈細(xì)數(shù)者， 用劉老師自制柴胡鱉甲湯。方用鱉甲、牡蠣、玉竹、生地黃、麥門冬、沙參、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝， 用土元、茜草活血通絡(luò)， 配合鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)， 少用柴胡疏肝理氣， 并引諸藥入于肝。有濕熱者加用茵陳清利濕熱。

慎用補(bǔ)法

據(jù)劉老師的經(jīng)驗(yàn)， 慢性乙肝要慎用補(bǔ)法， 在疾病初期尤其要注意。此病濕熱夾毒， 邪氣較甚， 氣滯血郁， 往往因其濕重和氣滯而見有身倦疲乏、不耐勞作的癥狀， 似乎氣虛， 但斷不可早用補(bǔ)氣； 而由于熱及血分， 血郁血熱， 往往有五心煩熱， 似乎陰虛，但斷不可早用滋陰。只有到了疾病的中、后期， 正虛突出， 始可補(bǔ)虛， 但也未可單純用補(bǔ)， 還是要兼顧其邪實(shí)的一面。

本文轉(zhuǎn)載自http://blog.sina.com.cn/u/2621205273