我國是病毒性肝炎的高發區，甲、乙、丙、丁、戊五型典型病毒性肝炎廣泛存在，而由肝炎病毒引發的重型肝炎病情發展迅速、預后兇險，其中由乙型肝炎病毒導致占重型肝炎的80 %左右，甲型肝炎病毒僅占1－6 % ，丙型肝炎病毒致重型肝炎不同地區報道參差不一，約13－44%，戊型肝炎病毒僅在感染妊娠婦女時易發生重型肝炎；而兩種或兩種以上肝炎病毒混合感染也是造成重型肝炎的重要原因，約有50 %的病例屬于混合感染。由于重癥肝炎在臨床表現和針對治療上的特殊性，于1983 年即將其劃分成病毒性肝炎的獨立一型。又經幾次變更在2000年的西安全國第十屆病毒性肝炎會議大會上通過了《我國病毒性肝炎防治方案》。該方案將我國病毒性肝炎分為急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎、肝炎肝硬化等五個臨床類型。其中重型肝炎又分為三個臨床型：即急性重型肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎。北京大學人民醫院肝膽外科黃磊

1．重型肝炎的具體診斷標準

(1) 急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病, 在2周內出現極度乏力，明顯的消化道癥狀，迅速出現Ⅱ度以上(按Ⅳ度劃分) 肝性腦病，凝血酶原活動度（PTA）低于40 % ，并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺甚至尚未出現黃疸但有上述表現者均應考慮本病。

(2) 亞急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，在2周至24周內出現極度乏力，明顯的消化道癥狀，同時凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40 %，并排除其它原因者。黃疸迅速加深，每天可上升≥17.1μmol/ L 或血清總膽紅素大于正常值的10倍。其中首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等)；首先出現腹水及其相關癥候(包括胸水等) 者，稱為腹水型。

(3) 慢性重型肝炎：此型的發病基礎有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒攜帶史；無肝病史或無病毒攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高、白/ 球蛋白比值下降或倒置）；肝組織病理學檢查支持慢性肝炎。如慢性乙型或丙型肝炎，或慢性乙肝病毒攜帶者重疊感染甲型、戊型或其它肝炎病毒時要具體分析，應除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現同亞急性重型肝炎，隨著病情發展而加重,達到重型肝炎診斷標準（PTA≤40 %，血清總膽紅素大于正常10倍）。

為便于判定療效及估計預后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據其臨床表現分為早、中、晚3期。早期：符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，PTA≤30－40 %，或經病理學證實。但未發生明顯的腦病，亦未出現腹水。中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑），PTA≤20－30 %。晚期：有難治性并發癥和肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、PTA≤20 %。

2．重型肝炎的實驗室檢查

　   重型肝炎患者肝功能檢查之目的是：提供診斷和鑒別診斷的依據；了解肝臟損害的程度；觀察病情發展的重要指標；預測預后；指導治療。臨床上重型肝炎常用的肝功能檢測指標如下。

（1）凝血酶原時間（PT）和PTA：肝臟在凝血機制中占有極其重要的地位，凝血因子合成能力反映了肝細胞的功能狀態，故測定肝臟產生凝血因子的凝血試驗實際上是肝功能試驗。PT 是檢測外源性（組織）凝血中凝血酶原、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白元單獨或聯合減少的初篩試驗，其正常值一般為11～13秒。PT的檢測結果在不同實驗室、或同一實驗室的不同年代可有很大差別，對其臨床意義的分析不能依據單一的數據。PTA 由PT 計算而來，消除了各個實驗室PT的差別，便于進行比較和統一。國內外學者已公認PTA < 40 %為診斷重型肝炎的一個主要生化指標，由于其變化迅速，便于早期診斷，是目前最靈敏最可靠的方法之一。國內外學者的觀察結果均表明，PT或PTA 也是準確判斷預后的―項重要指標。PTA 愈低，出血發生率及病死率愈高。臨床醫師應引起重視的一個問題是在重型肝炎和肝硬化失代償期患者中，相同數值的PTA 并不代表兩者預后相同，其意義并不相同。

（2）血清膽紅素：重型肝炎患者因肝細胞嚴重壞死和損害，功能減退，肝細胞內膽汁分泌器發生代謝性損傷以及膽小管破裂、或被脫落分解的細胞阻塞而致膽紅素淤積等因素，導致血清直接膽紅素、間接膽紅素均增加（肝細胞性黃疸）。重型肝炎并發肝功能衰竭時，常因肝臟血流量減少、缺氧及內毒素血癥等誘發或加重肝細胞性黃疸。重型肝炎時, 肝細胞嚴重壞死和損傷, 總膽紅素一般>171μmol/L。急性重型肝炎由于在短期內肝細胞迅速破壞，可能在起病3－5天內并不太高，但隨著肝細胞壞死進展，血清膽紅素平均以每日17.1-34.2μmol/ L 的速度上升，這是急性重型肝炎的特點之一，膽紅素升高速度更有意義。亞急性和慢性重型肝炎血清膽紅素水平較高，且隨病程延長而升高。國內報道一組重型肝炎患者總膽紅素平均> 342μmol/ L 者，病死率65 %；另一組患者總明紅素平均> 531μmol/ L 者，病死率95 %。可見膽紅素愈高，死亡率愈高，預后愈差。

（3）酶膽分離：在膽紅素持續進行性增高的同時，ALT 達到一定的峰值后卻逐漸下降，甚至最后可以降到正常，但是病情不見減輕反見加重，形成與膽紅素互相分離的現象，簡稱為“膽酶分離”，提示預后不良。這是因為約80 %的ALT存在于肝細胞漿內，當肝細胞損害時細胞膜通透性改變或破壞，ALT逸出至血液內，疾病早期引起ALT升高。但經過一段時間后ALT 已告衰竭，再加上其半衰期較短，故其血清值逐步下降。“膽酶分離”現象在肝細胞嚴重壞死10天以后較為顯著，但不是所有的重型肝炎均有此現象。慢性重型肝炎“膽酶分離”現象較為常見，急性重型肝炎的早期和存活者多無此現象。

（4）AST/ ALT比值：80 %的門冬氨酸轉氨酶（AST）存在于肝細胞線粒體內，細胞漿中僅占20 %。丙氨酸轉氨酶（ALT）只分布于細胞漿中，故正常肝細胞漿的AST/ ALT比值為0.6左右。急性肝炎時，AST低于ALT，比值< 1。這時，肝細胞雖損傷，但線粒體仍保持完整。重型肝炎時，線粒體同時遭到破壞，AST從線粒體中釋出，AST/ ALT比值升高。兩者的比值可反映肝細胞損傷的嚴重程度，并可估計預后。國內有資料表明重型肝炎存活者，AST/ ALT比值在0.31-0.63 間，而死亡者多大于1.2。

（5）血清膽堿酯酶（CHE）：CHE主要在肝細胞合成并與白蛋白及凝血因子的合成關系密切，分為乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶兩種，后者在肝細胞制造，臨床主要檢測后者，正常值為30～80u/ dL 。此酶若< 10u/dL，表明肝細胞嚴重損傷。急性肝炎時此酶活性增高,但重型肝炎時肝細胞嚴重壞死和損害，血清CHE活性降低。CHE也是判斷重型肝炎預后的一個指標，但其敏感性不如PTA。

（6）血漿膽固醇（CHO）：CHO在肝細胞微粒體內合成，正常人血清膽固醇含量為3.3－5.9mmol/ L。血漿中膽固醇60 －80 %來自于肝臟，嚴重肝細胞損傷時，膽固醇在肝內合成減少，故血漿膽固醇明顯下降。在急性重型肝炎時，血清膽固醇含量可減至較低，若低于2. 6 mmol/ L，為預后險惡的表現。有報道272 例急性和亞急性的重型肝炎患者中，101例血漿CHO< 2. 6 mmol/ L者病死率為91 % ，可見CHO水平降低對預后的指示作用。臨床所見的重型肝炎生化指標“一高三低”現象（高血清膽紅素、低PTA、低膽固醇和低ALT) ，是重型肝炎發展至晚期的標志和預后不良的表現。

（7）血氨：氨的毒性較強。正常人血氨一般不超過100 ug%。內源性氨為體內氨基酸脫氨基產生。外源性氨主要是消化道吸收的氨。正常人每天從腸道（主要為結腸）吸收約4克氨，因此腸道是人體內氨的主要來源。在極大多數的肝性腦病患者中，血或腦脊液中氨濃度均見增高。肝功能損害時，氨仍能在肝內轉化為尿素。急性重型肝炎患者血氨也可正常，且與預后無明顯關系。但亞急性和慢性重型肝炎患者血氨增高者預后差。

（8）血清堿性磷酸酶（ALP）：肝臟是產生該酶的主要器官，并從膽汁中排出，梗阻性黃疸時，膽汁排泌障礙，血清ALP常明顯升高；肝細胞黃疸時，肝細胞損害或肝細胞再生、刺激該酶生產過多，此酶也升高。在重型肝炎患者，如此酶水平下降，常提示肝細胞嚴重廣泛損害。因此ALP活性是膽道梗阻、肝內阻塞的靈敏指標，也可以輔助判斷肝病的預后。

   （9）乳酸（Lac）：正常人每日產生乳酸量約為15－20mmol/ Kg ，主要由丙酮酸代謝而來。由于乳酸必須在有氧條件下才能經肝臟代謝，因此在組織缺氧或肝功能嚴重受損等情況下，可使周圍組織乳酸產生過多和血中乳酸容易積聚而導致血乳酸升高。病毒性肝炎尤其重型肝炎存在不同程度的血乳酸增高。而且血動脈氧分壓在肝臟嚴重受損時也下降，血乳酸與動脈氧分壓呈負相關關系。在重型肝炎時，如以血乳酸> 2mmol/ L 作為預測患者預后不良的一個指標，其敏感性為92 % ，特異性為71 % ，準確性為85 %。提示在肝功能衰竭時，如果乳酸> 2mmol/ L ，是另一個預后兇險的指標。

   （10）谷胱甘肽－S－轉移酶（GST）：GST被認為是一個新的肝細胞損傷指標，它是―組與肝臟解毒功能和結合功能有關的小分子蛋白，又稱膽紅素結合蛋白，存在于細胞漿，生物半衰期短。當肝臟損傷時，由于其分子量較ALT小，更易通過肝細胞入血，反映肝細胞損傷比ALT 更敏感。正常值為13.6 ±5.81u/ L。GST 增高幅度：重型肝炎> 慢性肝炎> 急性肝炎> 肝硬化。重型肝炎GST水平持續升高，ALT 進行性下降，是預后不良的表現，提示GST有預測嚴重肝壞死的價值。

   （11）其他指標：在急性重型肝炎時，即使在病程早期也會出現γ－球蛋白增加，白蛋白減少。隨病情好轉、急性和亞急性的重型肝炎患者的γ－球蛋白可恢復正常，但慢性重型肝炎始終保持高峰而不下降，與前兩種重型肝炎有一定的鑒別意義。正常時芳香氨基酸/支鏈氨基酸（BCAA/ AAA）比值為3-4∶1。急性重型肝炎BCAA可輕度升高，亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎BCAA 均降低，各型重型肝炎AAA 均增高。患者BCAA/ AAA < 1，病死率為81 % ，預后極差。因此BCAA/ AAA 可作為評價亞急性及慢性重型肝炎的預后指標。內毒素血癥在重型肝炎的發生率為64－100 %。檢測重型肝炎患者血液中內毒素水平具有重要的臨床意義，能明確患者有無內毒素血癥，判定病情及預后，為臨床治療提供依據。Guarner 等發現重型肝炎、肝硬化失代償期患者血漿內毒素在有腹水者明顯升高，并且與肝腎綜合癥的發生密切相關。

3．重型肝炎的手術治療

重型肝炎發病迅速、發展迅猛、病情嚴重、癥狀復雜、病死率高、且無特效藥物治療。其預后非常兇險，內科治療生存率僅有20－40 %，因此重型肝炎自然成為了肝移植的適應癥之一。重型肝炎行肝移植的療效受到多種因素的影響，如導致肝炎的原因、發病的時間、手術前的狀態和手術時機、內科治療的措施、患者年齡、體質、供肝的質量、移植醫院的治療經驗等，1998年UNOS報告移植后1年生存率是70 %，最近更有1年存活率超過90 %的報道。Matsunami 等報告2001年以前日本各大學肝移植治療重型肝炎的療效，生存率為56－100 %，總體上看肝移植的療效明顯優于傳統的內科治療。

但同時也要考慮到供肝來源有限、肝移植手術創傷巨大、圍手術期風險較高、術后需終生服用免疫抑制治療等因素，而且在不同情況下施行肝臟移植的療效也不盡相同，所以對于重型肝炎肝為移植適應癥的選擇仍存在一些爭議。究竟哪些患者應當施行肝移植術，各國各地區都有自己的判定標準。大體上，臨床移植醫師和肝病內科醫師可以依據實驗室檢查等客觀指標做出自己的決定。如上述的檢查結果中，出現了多項提示預后不良的變化，則應當機立斷、開始肝移植的術前準備，為患者爭取手術機會，而不應一味固守于內科保肝治療。這里也可借鑒一下其他國家的標準。如法國的標準是：如果患者年齡> 30 歲，PTA 45 歲

2. 亞急性重型肝炎

3. PTA < 10 %

4. 血清總膽紅素≥18mg/ dl

5. 血清直接膽紅素/ 總膽紅素比值≤0.67

Ⅱ 肝性腦病在內科治療5天后根據下列項目再次預測，如2 項均符合則預測生存即取消肝移植登記，否則應該繼續登記等待肝移植。

1.Ⅰ度肝性腦病蘇醒，或者Ⅱ度以上的腦病昏睡度改善

2. PTA恢復至50 %以上

除外項目：1、Ⅲ度以上腦病合并腦水腫；2、重度感染、循環衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭、消化道出血、神經癥狀和DIC等。

 以上指征臨床應用起來仍顯繁瑣，于是在2000年日本急性肝功不全研究會再次提出更加簡潔的重癥肝炎肝移植指征：

1．黃疸至腦病發生間期>14天

2．腦病出現時血清總膽紅素>20mg/dl

3．腦病出現時CT測定的肝體積