根據衛生部公布的2003年度和2004年度傳染病疫情信息顯示，我國病毒性肝炎的發病人數一直位列所有傳染病之首，而丙肝發病率在病毒性肝炎中又有明顯的上升之勢。即使是依據1992年至1995年全國病毒性肝炎血清流行病學調查，我國的丙肝感染者約3800多萬人。山西省兒童醫院耳鼻喉科王勤學　　我國早已將乙肝病毒血清學標志物，作為一種被宣傳多年的疾病和常規體檢項目，為人們所熟知，乙肝疫苗已經廣泛被普及，成為對付乙肝的有利的武器，然而，同樣擁有極大殺傷力的丙肝則一直得以“偏安一隅”。　　相對于乙肝來說，丙肝隱藏得更深，1989年，丙型肝炎病毒才被發現，它與乙肝病毒一樣，主要經血液傳播，它有以下幾種主要的傳播方式：血液或血制品感染；共用針頭、注射器械感染；一些特殊的器械感染如透析；其它尚未被證實的因素，如長期密切接觸感染（追查患者家屬，發現家庭有聚集感染現象）已經引起重視。丙肝的危害在于，HCV感染后HCV RNA持續陽性6個月以上成為慢性感染，慢性化率為60%～85%。一旦慢性丙型肝炎發生后，HCV RNA滴度開始穩定，感染6～12個月后自發痊愈的病例很少見。除非進行有效的抗病毒治療。慢性丙型肝炎的后果是進展為肝纖維化，并發展成為肝硬化、終末期肝病。來自6個國家的11項研究表明，感染HCV 7年至50年后肝硬化發生率為0.3%～55.0%,肝癌發生率為0～23%，平均感染20年后，肝硬化發生率約為10%～15%，中年因接受輸血感染者約為20%～30%。我國十五科技攻關的資料表明，感染10年和20年以上的肝硬化發生率分別為9.20%和15.29%。　　因此，丙肝給人類帶來了如此巨大的危害，在目前還沒有疫苗的情況下，對病毒進行早期預防就顯得相當重要。然而，大眾對于丙肝認知的欠缺、患者缺乏明顯的丙肝感染癥狀、在高危人群中早期發現丙肝患者的機制的缺乏，都形成了丙肝防治的巨大障礙。　　3月26日，中華醫學會感染病學分會和肝病學分會組織中國著名傳染病學、肝病學及其他相關領域的專家共同制定的《中國丙型肝炎防治指南》，將在北京召開發布會，頒布《中國丙型肝炎防治指南》開始實施，目前，《中國丙型肝炎防治指南》已預期發布在中華醫學會肝病學會機關刊物――《中華肝臟病雜志》。這是我國第一個針對病毒性肝炎的防治指南，它的問世將會給丙肝防治帶來一個良好的開端。《丙型肝炎防治指南》（全文） 《中華肝臟病雜志》第四期，全文刊發了中華醫學會肝病學分 會、中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會修訂的。現節錄如下，以供讀者參考。　　丙型肝炎是一種主要經血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導致 肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對 患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛生問題。在衛生部和中華 醫學會有關領導的支持下，中華醫學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會組織 國內有關專家，按照循證醫學的原則，并參照國內外最新研究成果，制訂了我國丙 型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫學的精髓在于根據患者的具體情況及現有的醫 療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應將本指南看作為一成不變的金科玉律 。現代醫學的發展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術和新的防治方法會不 斷出現，本指南將根據最新的臨床醫學證據定期進行修改和更新。 一、丙型肝炎的病原學 　　（一）HCV特點 　　HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前 可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯數字表示HCV基因型 ，以小寫的英文字母表示基因亞型 (如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占 所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經一定時期，在感染者體內形成以一個 優勢株為主的相關突變株病毒群，稱為準種。　　（二）HCV基因組結構特點 　　HCV基因組含有一個開放讀碼框（ORF），編碼10余種結構和非結構（NS）蛋白 。NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸 核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復制所必需，是抗病毒治 療的重要靶位。　　（三）HCV滅活方法 　　HCV對一般化學消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等 均可滅活病毒。 二、丙型肝炎的流行病學 　　（一）世界丙型肝炎流行狀況 　　丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據世 界衛生組織統計，全球HCV的感染率約為3%，估計約1.7億人感染HCV，每年新發丙 型肝炎病例約3.5萬例。　　（二）我國丙型肝炎流行狀況 　　全國血清流行病學調查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%。各地抗 -HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華 東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗- HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無 明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區有1a、 2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區，在南方邊境省份也可見此基因型。 　　（三）丙型肝炎傳播途徑 　　1．HCV主要經血液傳播，主要有：(1)經輸血和血制品傳播。我國自1993年對 獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HC V檢測試劑的質量不穩定及少數感染者不產生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCV RN A陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)經破損的皮膚和黏膜傳播。 這是目前最主要的傳播方式，在某些地區，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60%～9 0%。使用非一次性注射器和針頭、未經嚴格消毒的牙科器械、內鏡、侵襲性操作和 針刺等也是經皮膚和黏膜傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳 統醫療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環孔等也是HCV潛在 的經血傳播方式。 　　2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴 有其他性傳播疾病者，特別是感染人類免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性 更高。　　3. 母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分 娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性 增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。　　部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共 用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。 三、丙型肝炎的自然史 　　暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現臨 床癥狀時，僅50%～70%患者抗-HCV陽性，3個月后約90%患者抗-HCV陽轉。 　　感染HCV后，病毒血癥持續6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為 50%～85%。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發生率為2%～4%；中年因輸血感染 者為20%～30%；一般人群為10%～15%。40歲以下人群及女性感染HCV后自發清除病 毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導致免疫功能低下者 可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精 性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環境污染所致 的有毒物質等也可促進疾病進展。 　　HCV相關的HCC發生率在感染30年后為1%～3%，主要見于肝硬化和進展性肝纖維 化患者，一旦發展成為肝硬化，HCC的年發生率為1%～7%。上述促進丙型肝炎進展 的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發生率相對較 高。發生肝硬化和HCC患者的生活質量均有所下降。 　　肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最為主要 。有報道，一旦發生肝硬化，10年生存率約為80%，如出現失代償，10年的生存率 僅為25%。干擾素(IFN)α治療后完全應答者(包括完全應答后復發者)的HCC發生率 較低，但無應答者的HCC發生率較高。四、HCV傳播的預防 　　（一）丙型肝炎疫苗預防 　目前尚無有效疫苗可預防丙型肝炎。　（二）嚴格篩選獻血員 　　嚴格執行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗-HCV、 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)嚴格篩選獻血員。應發展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口 期感染者的檢出率。　（三）經皮膚和黏膜途徑傳播的預防 　　推行安全注射。對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。醫務人員接觸患者 血　　液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。 不共用剃須刀及牙具等，理發用具、穿刺和文身等用具應嚴格消毒。　（四）性傳播的預防 　　對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。 對青少年應進行正確的性教育。 　　（五）母嬰傳播的預防 　　對HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的 完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。 五、丙型肝炎的臨床診斷 　　（一）急性丙型肝炎的診斷 　　1．流行病學史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性 丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究 。　　2．臨床表現：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數伴低熱， 輕度肝腫大，部分患者可出現脾腫大，少數患者可出現黃疸。部分患者無明顯癥狀 ，表現為隱匿性感染。 　　3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常 在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續陽性者。 　　有上述1+2+3或2+3者可診斷。 　　（二）慢性丙型肝炎的診斷 　　1．診斷依據：HCV感染超過6個月，或發病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織 病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果綜合分析 ，亦可診斷。 　　2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會 、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關于肝臟炎 癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV 、HIV等病毒感染、過量飲酒或應用肝毒性藥物時，可發展為重型肝炎。HCV感染所 致重型肝炎的臨床表現與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現為急性、亞 急性和慢性經過。 　　3．慢性丙型肝炎肝外表現：肝外臨床表現或綜合征可能是機體異常免疫反應 所致，包括類風濕性關節炎、眼口干燥綜合征（sjogren syndrome）、扁平苔蘚、 腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發性皮膚卟啉癥等。　　4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結果是進行性肝纖維化所致的肝硬化 和HCC。　　5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統稱為混合感染。我國HCV與 HBV或HIV混合感染較為多見。　　6．肝臟移植后HCV感染的復發：丙型肝炎常在肝移植后復發，且其病程的進展 速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發生肝硬化，出現并 發癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復發與移植時 HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關。 六、丙型肝炎的實驗室診斷 　　（一）血清生化學檢測 　　ALT、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平變化可反映肝細胞損害程度，但ALT、 AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴重程度不一定平行；急性丙型 肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋 白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化 或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正比。　　慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常值上限 。雖然大多數此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發展為肝硬化。ALT水平 下降是抗病毒治療中出現應答的重要指標之一。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎 患者病情進展的監測指標，但迄今尚無一個或一組血清學標志可對肝纖維化進行準 確分期。　　（二）抗-HCV檢測 　　抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但 抗-HCV陰轉與否不能作為抗病毒療效的考核指標。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患 者，其敏感度和特異度可達99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗證。 但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現抗-HCV假陽性，因此 ，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 　　（三）HCV RNA檢測 　　在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到10的5次方～10的 7次方拷貝/ml。 七、丙型肝炎的病理學診斷 　　病理組織學檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效以 及預后判斷等方面至關重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內炎 癥及匯管區各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學特征，如：（1)單核細胞增 多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；（2)肝細胞大泡性脂肪變 性；（3)膽管損傷伴匯管區大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細胞損 毀，小葉間膽管數量減少，類似于自身免疫性肝炎；（4)常見界面性炎癥。 八、抗病毒治療目的和藥物 　　（一）抗病毒治療的目的 　　抗病毒治療的目的是清除或持續抑制體內的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止 進展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質量。　　（二）抗病毒治療的有效藥物 九、抗病毒治療的適應證 　　只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。 　　（一）一般丙型肝炎患者的治療 　　1. 急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如 檢測到HCV RNA陽性，即應開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統一方 案，建議給予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應同時服用 利巴韋林800～1000mg/d。　　2. 慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持續或反復升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死 （G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進展為肝硬化，應給予積極治療。(2) ALT持續正常者大多數肝臟病變較輕，應根據肝活檢病理學結果決定是否治療。對 已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應給予抗病毒治療；對 輕微炎癥壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個月應檢測 肝功能。(3)ALT水平并不是預測患者對IFNα應答的重要指標。既往曾報道，用普 通IFNα治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應用IFNα治療。但 最近有研究發現，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯合治療ALT正常的丙型肝炎患者,其 病毒學應答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正常或輕度升高的丙 型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進行治療，但尚需積累更多病例作進一步研 究。 　　3. 丙型肝炎肝硬化：(1)代償期肝硬化（Child-Pugh A級）患者，盡管對治療 的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩定、延緩或阻止肝功能衰竭和HCC等并發 癥的發生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。(2)失代償期肝硬化患者，多難以 耐受IFNα治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。　　4. 肝移植后丙型肝炎復發：HCV相關的肝硬化或HCC患者經肝移植后，HCV感染 復發率很高。IFNα治療對此類患者有一定效果，但有促進對移植肝排斥反應的可 能，可在有經驗的專科醫生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。　　（二）特殊丙型肝炎患者的治療 　　1. 兒童和老年人：有關兒童慢性丙型肝炎的治療經驗尚不充分。初步臨床研 究結果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或 70歲以上的老年患者原則上也應進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因 此，應根據患者的年齡、對藥物的耐受性、并發癥（如高血壓、冠心病等）及患者 的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。 　　2. 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV復制，加劇肝損害，從而 加速發展為肝硬化甚至HCC的進程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性 、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。 　　3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的 進展。對于HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗-HCV治療；對于兩種病毒均呈 活動性復制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBV DNA仍持續 陽性者可再給予抗-HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治 療方案。 合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗-HCV治療主要取決于患者的CD4+細 胞計數和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉錄病毒 治療（HAART）指征者，應首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2 或S3的患者，需同時給予抗-HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗-HIV核苷類 似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴 細胞