乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)性腎炎是由乙型肝炎病毒直接或間接誘發(fā)的，由免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腎小球腎炎。自1971年Combes首次報道一例男性患者具有持續(xù)HBsAg血癥，16個月后發(fā)生膜性腎病并發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)有HBsAg沉積，從此引起了對本病的普遍關(guān)注。1989年10月，中華內(nèi)科雜志在北京召集了全國腎臟病學(xué)及傳染病學(xué)專家座談會，將其命名為“乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎”，明確指出腎炎與乙型肝炎之間的密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)無乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎之病名記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于血尿、水腫、疫毒等病的辨證范疇。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科劉玉寧

　　1.中醫(yī)病因病機：

　　1.1病因

　　   乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是由HBV直接或間損傷腎臟而導(dǎo)致的腎小球腎炎，從中醫(yī)病因?qū)W說來看乙型肝炎病毒具有以下特點：

　　1.1.1 HBV屬疫毒之邪

　　   疫是強調(diào)其傳染性，具有“皆相染易，無問大小，病狀相似”  （《素問.刺法論》）之特點。HBV是通過體液途徑傳播的病原體，屬典型的具有強烈傳染性的外感病邪。對其流行病學(xué)的研究證實了HBV在人群間的易染性，我國感染過的人群高達(dá)70％，因此將HBV歸為疫毒之列應(yīng)無疑義。 

　　1.1.2 HBV病毒性質(zhì)屬濕熱

　　   從乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病來看，濕為彌漫之水，腎為主水之臟而位居下焦，濕性重濁粘滯，且與水同氣相求，“傷于濕者，下先受之”，故濕邪致病具有趨下走里，易犯腎臟之特點；從臨床表現(xiàn)來看，熱伏濕中，濕遏熱外，濕熱相博，易滯留于腎臟，阻遏氣機，障礙氣化，熏灼腎絡(luò)，擾動腎關(guān)，故臨床上常見水腫、血尿和蛋白尿等。從本病的預(yù)后來看，濕性粘滯，其體膠著，不易化解，且與熱相合，濕遏熱蒸，“其性氤蘊粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐恕保ā稖夭l辨焦》），故濕熱氤蘊之邪為病，其病程較長，或反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈與乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的預(yù)后應(yīng)屬一致。

　　1.1.3 HBV病毒為伏邪

　　   邪犯人體，伏而不發(fā)，藏而后發(fā)，是為伏邪。HBV屬中醫(yī)所謂濕熱疫毒之邪，濕熱戀滯，膠著不化，易于留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，具有深伏而伺機以發(fā)之特點。因其既具皆相染易之特點，  又有伏而伺機發(fā)病之性質(zhì)，故與感而即發(fā)、來勢兇猛，變化多端之大頭瘟、疫痢等疫毒之邪迥然不同，臨床上因其起病緩慢，或隱襲發(fā)病，病勢纏綿之特點，故稱為“伏邪”。至于邪氣伏于何處？祖國醫(yī)學(xué)早有明示，一是至虛之處，乃容邪之所；二是濕邪下趨，“濕傷于下”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原位分子雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)在乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎患者的腎組織中存在有乙型肝炎病毒DNA，并且本病的診斷的最基本條件是腎切片上找到HBV抗原，強調(diào)缺此不能診斷，可見腎臟是其深伏之所。

　　1.2病機

　　   先天稟賦不足，或后天過勞傷腎，復(fù)因濕熱疫毒入侵，寄居于肝，浸淫及腎，正虛邪伏，邪正相持，適時發(fā)病。濕中之熱，熏灼腎絡(luò)，一則迫血妄行，血滲絡(luò)外，二者損傷腎絡(luò)，絡(luò)破血溢而見血尿；濕熱蒸騰，擾動腎關(guān)，腎失封藏，精微下泄而見蛋白尿；濕熱疫毒蘊結(jié)，阻遏氣機，障礙氣化，以致腎主水功能失司，濕聚水潴，溢于肌膚而見水腫。濕熱疫毒戀滯不化，膠結(jié)難解，日久濕中伏熱，郁而熾燔，既可灼津耗液，又能蝕氣傷陽；熱蒸濕動，氤蘊彌漫，既能障礙脾運，又可“濕勝陽萎”，從而導(dǎo)致肝腎陰虧，脾腎氣（陽）虛或氣陰兩虧，則臨床上可出現(xiàn)虛實兼挾之候。此外，濕熱粘滯，障礙血行；或熱灼津傷，血液濃粘，而出現(xiàn)之腎絡(luò)瘀阻之征。縱觀本病的辨證要點是以腎臟為中心，而兼及肝脾。其濕熱疫毒內(nèi)蘊是其病機中的重要內(nèi)容。瘀血阻絡(luò)是病機中不可忽視的方面。而肝腎陰虧，或脾腎氣（陽）虛以及氣陰兩虛是本病虛證的重要證型。

　　2.辨證論治

　　2.1 濕熱蘊毒型：癥見面肢浮腫，心煩尿赤，尿有泡沫，口干苦而粘，嘔惡納呆，脘悶腹脹，大便粘滯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治療宜清熱解毒，利濕消腫。方用茵陳五苓散合黃連解毒湯加減。藥用茵陳、山梔子、茯苓、豬苓、澤瀉、黃連、黃柏、虎杖、黃芩、生山梔、白花蛇舌草，雞骨草、田基黃等。

　　2.2 腎絡(luò)瘀阻型：癥見面色晦暗，腰痛固定，尿赤有泡沫，舌質(zhì)暗，有瘀點瘀斑，,脈細(xì)澀。治宜活血化瘀通絡(luò)。方用桃仁四物湯加減。藥用桃仁、丹參、當(dāng)歸、川芎、虎杖、郁金、益母草、地龍、僵蠶等。

　　2.3肝腎陰虛型：癥見頭暈耳鳴，腰膝酸痛，兩目干澀，口干咽燥，下肢浮腫, 尿赤有泡沫，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。治宜滋補肝腎。方用六味地黃湯加減。藥用生地、懷山藥、山萸肉、丹皮、牡丹皮、女貞子、旱蓮草、知母、龜板等。

　　2.4氣陰兩虛型：癥見氣短乏力，形體消瘦，口干咽燥，手足心熱，尿赤有泡沫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰。方用參芪地黃湯加減。藥用太子參、生黃芪、生地、懷山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、女貞子、旱蓮草等。

　　2.5脾腎陽虛型：癥見面浮肢腫，按之凹陷，神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，脘腹脹滿，納少便溏，面色蒼白，小便短少或尿清長，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)無力。治宜溫腎健脾。方用真武湯加減。藥用肉桂、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、生姜、牛膝、桂枝、淮山藥、山萸肉等。如出現(xiàn)面色晦暗，精倦嗜睡，脘腹脹悶，惡心嘔吐，浮腫尿少或尿閉，舌淡胖嫩苔白滑，脈沉細(xì)弱等脾腎陽虛，溺濁內(nèi)聚的臨床表現(xiàn)，治宜溫陽降逆，通腑泄?jié)帷Ｋ幱脺仄訙p：制附子、大黃、紅參、干姜、甘草、川厚樸、枳實等。

　　3 臨床經(jīng)驗

　　3.1提倡標(biāo)本兼治

　　   乙肝相關(guān)性腎炎是以腎為病變中心，而兼及肝、脾。濕熱疫毒入侵，盤踞于肝，浸淫及腎是其發(fā)病的重要因素。辨證當(dāng)分為正虛與邪實兩個方面，正虛以肝腎陰虛或氣陰兩虛為主要內(nèi)容，邪實主要是濕熱疫毒。由于濕熱疫毒氤蘊不化，阻滯氣機，障礙血行，以致腎絡(luò)瘀阻亦是邪實的重要內(nèi)容。在本病發(fā)生和發(fā)展的不同階段始終以本虛標(biāo)實為病機特點。故在治療過程中標(biāo)本兼治是其治療學(xué)的重要法度。臨床上我們發(fā)現(xiàn)：治療乙肝相關(guān)性腎炎，促使HBV抗原轉(zhuǎn)陰是阻斷腎臟病變的關(guān)鍵。故清化濕熱疫毒是本病治療的重要內(nèi)容，近年來的研究表明，中藥白花蛇舌草、半邊蓮、田基黃、生薏仁、土茯苓、雞骨草、虎杖、豬苓等多種解毒利濕類藥有促使HBV轉(zhuǎn)陰的作用。此外，從標(biāo)論治的清熱除濕，活血化瘀對清除腎臟局部沉積的免疫復(fù)合物，減輕免疫炎癥，改善腎臟病理損傷有一定的作用；培補正氣也是本病治療中不可忽視的方面，中醫(yī)學(xué)十分重視正氣在疾病發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)化過程中的重要作用，強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，細(xì)胞免疫功能低下能使HBV在體內(nèi)持續(xù)存在，故在本病的治療上應(yīng)始終不忘顧護(hù)正氣。現(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪、女貞子、桑寄生、仙靈脾等益氣、養(yǎng)陰、補益肝腎類藥具有提高細(xì)胞免疫功能的作用。

　　3.2注重中西醫(yī)結(jié)合

　　   西醫(yī)學(xué)對本病的治療主要集中在對癥治療，激素和免疫抑制劑的運用和抗病毒治療三個方面。對癥治療主要包括飲食調(diào)理、降壓利尿、抗凝降脂、保肝護(hù)腎等，還可服用ACEI和/或ARB以減少患者尿蛋白排泄，減輕患者腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化。激素和免疫抑制劑治療，首先取決于HBV是否復(fù)制及肝炎是否活動。若病人血清HBeAg和/或HBV-DNA和/或HBV-DNA多聚酶陽性，或有高滴度的HBcAbIgM，則均提示HBV復(fù)制，而肝功能異常則提示肝炎活動則絕對不宜應(yīng)用免疫抑制劑，而應(yīng)積極抗病毒及保肝治療。如果HBV復(fù)制，但肝功能正常，且病理改變?yōu)檩^輕的HBV-MSPGN、甚至是HBV-MN，仍可考慮在抗病毒治療及密切觀察肝功能變化下，小心應(yīng)用免疫抑制劑。如果HBV無復(fù)制且肝功能正常，可以應(yīng)用激素及免疫抑制劑，但是仍需密切觀察HBV復(fù)制及肝功能變化。是否應(yīng)用激素及免疫抑制劑還要考慮乙肝病毒相關(guān)性腎炎的病理類型。HBV-MCGN療效差，且腎功能壞轉(zhuǎn)快；HBV-MN多數(shù)療效也不佳，但腎功能卻能較長時間保持正常；病理改變較輕的HBV-MSPGN對激素及免疫抑制劑治療顯效。臨床上常選用潑尼松龍（起始劑量可略小）及嗎替麥考酚酯，而環(huán)磷酰胺具有肝臟毒性作用故少用。在激素及免疫抑制劑用藥期間，按照激素治療階段的不同，辨證地配合中藥治療，可以強化激素的療效，減輕激素的毒副作用，從而發(fā)揮了中藥增效減毒的雙重作用。在大劑量激素使用期間，由于激素為陽剛之品，一方面易于傷陰耗液，另一方面又可助濕生熱增毒。在足量足療程的用藥階段，常易導(dǎo)致陰虛火旺、濕熱毒邪壅盛，治療應(yīng)以滋陰降火，清熱解毒利濕為法。方用大補陰丸合茵陳五苓散及黃連解毒湯。在激素撤減過程中，病理變化集中表現(xiàn)在激素之壯火最易蝕氣耗陰，撤減時藥火漸逝，氣陰未復(fù)，以及余毒留連的現(xiàn)象。治療重在益氣養(yǎng)陰，清解余毒。方以參芪地黃湯加黃連、黃柏、虎杖、黃芩、生山梔、白花蛇舌草，雞骨草、田基黃等。第三階段（激素停藥以后）的主要病機特點表現(xiàn)在兩個方面。一是病情緩解后，正氣不足，體虛未復(fù)，臨床主要以氣陰兩虛證為主要內(nèi)容，可給予參芪地黃湯合二至丸。一是HBVGN雖經(jīng)足量足療程的激素、細(xì)胞毒類藥物等治療，仍不能緩解，以致病情遷延不愈者。該類病人多以陰陽兩虛，濕熱毒瘀互結(jié)為特點。故當(dāng)以溫腎養(yǎng)陰，清熱利濕解毒化瘀法治之，方選濟生腎氣丸加黃連、黃柏、虎杖、黃芩、土茯苓、白花蛇舌草，雞骨草、田基黃、丹參、川芎、益母草、地龍、僵蠶、全蝎等治療。抗病毒治療常用的藥物是干擾素-α及核苷類似物等，而中藥白花蛇舌草、半邊蓮、田基黃、生薏仁、土茯苓、雞骨草、虎杖、豬苓等多種解毒利濕類藥亦有促進(jìn)HBV轉(zhuǎn)陰的作用，可與西藥抗病毒藥雙劍合壁，以收其功。