股骨頸骨折系指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是臨床常見病、多發病，各個年齡段均可見，以中老年患者發病率最高。河南省洛陽正骨醫院1000例股骨頸骨折病人中，男性470例（47％），女性530例（53％）。50歲以下者女性150例（59.5％），男性102例(40.5％)；50～60歲女性150例（59.5％），男性102例(40.5％)；60～70歲女性156例（67％），男性77例（33％），70歲以上女性84例（77％），男性25例（23％）洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）髖部疾病研究治療中心陳獻韜

　　    隨年齡增大而男、女的發病率成反比，即年齡愈大，女性發病率愈高。通過對以上股骨頸骨折病人年齡、性別與發病情況的分析，前者不及后者的1/3。這種情況可能為女性骨盆較大，頸干角較小，且女性更年期后，骨質疏松、脆弱性較大等因素有關。

　　【發病特點】  青壯年人群股骨近端骨結構十分堅強，需要較大的暴力才能發生股骨頸骨折，如交通創傷或高處墜落傷等，骨折一般錯位明顯，血運損傷亦較重，往往是全身多發損傷的一個組成部分，后期骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發癥的發生率較高。偶有因過量負重行走而引起疲勞骨折，如長跑或長途行軍等，此類骨折往往有慢性損傷病史，癥狀不重，骨折線與新生骨痂同時存在，常被誤診為髖部軟組織損傷。

　　老年患者則是本病的高發人群，致傷原因主要包括骨性因素和非骨性因素兩類。骨性因素主要是骨的質與量(即骨強度)的下降，此時生物力學性能下降，骨脆性增加，此為骨折的內因；非骨性因素包括步態的異常、肌力下降、神經肌肉平衡功能失調、視力衰退等易跌倒因素。股骨頸脆弱，老年人反應慢，不能迅速調整體位抵消有害應力，使髖部應力集中于股骨頸部，造成骨折。

　　股骨頸結構中承受應力的內側骨小梁系統和承受張力的外側骨小梁系統，在股骨頸交叉中心形成相對薄弱的ward氏三角區。骨質疏松時，骨小梁減少，排列稀疏，ward氏三角區脂肪充填。老年人由于活動減少、代謝減退、內分泌紊亂（尤其見于絕經期后的婦女），常導致股骨近端產生不同程度的骨質疏松，從而導致股骨近端的力學性能下降，輕微暴力即可導致股骨頸骨折。關于股骨頸骨折的發生機制，存在著兩種解釋：一是跌倒時大粗隆受到直接撞擊；二是肢體外旋，股骨頭由于前關節囊及髂股韌帶牽拉而相對固定，股骨頸向后旋轉，后側皮質撞擊髖臼而造成頸部骨折。受傷時多為生活性損傷，常不需要較大的暴力，如由平地滑倒或絆倒、床上或坐椅上跌下，甚至行走時體位扭轉等亦可能導致骨折。基于此，本病在老年患者被認為是一種病理性骨折。

　　股骨頸特殊的解剖關系和血供系統使骨折部位常承受較大的剪應力，從而影響骨折復位和復位內固定后的穩定性。加之骨折時易使血供來源破壞，影響復位和內固定效果，并可能導致骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。這些特點造成股骨頸骨折治療困難、預后欠佳。

　　【骨折分型】  因研究的角度和側重點不同，股骨頸骨折有多種分型方法，每種分型方法與其治療方法的選擇和預后評估緊密相關。

　　（一）按骨折的解剖部位分型

　　Rockwood（1984）將股骨頸骨折分為頭下型、經頸型和基底型，毛賓堯（1992）根據骨折的解剖部位增加一種頭頸型，共分為四型：

　　1.頭下型  骨折線完全位于股骨頭下，整個股骨頸均在骨折遠端，股骨頭可在髖臼和關節囊內自由轉動（圖10-4-1）。這類骨折在老年患者中最為多見，股骨頭血供損傷嚴重，即使圓韌帶動脈存在，也只能供給圓韌帶凹附近小范圍骨質血運；而圓韌帶動脈隨年齡增長而逐漸退化，甚至閉塞。因此，這類骨折愈合困難，股骨頭發生缺血壞死發生率高，預后差。

　　2.頭頸型  即股骨頸斜行骨折（圖10-4-2）。由于股骨頸骨折多系扭轉暴力所致，故真正的頭下型和頸中型均屬少見，而多數頭下型骨折均帶有一塊大小不等的股骨頸骨折塊，使骨折線呈斜行。此型骨折難以復位，復位后穩定性亦差，對股骨頭血供的破壞僅次于頭下型。

　　3.經頸（頸中）型  全部骨折面均通過股骨頸（圖10-4-3），實際上此型較少見，特別老年患者中更少見，甚至有學者認為不存在此型。X線顯示的經頸骨折往往是一種假象，重復重復攝片時常被證實為頭頸型。

　　4.基底型  骨折線位于股骨頸基地，（圖10-4-4）。骨折端血運良好，復位后易保持穩定，骨折容易愈合，預后良好，故有部分學者將其列入轉子部骨折。

　　前三型骨折的骨折線位于髖關節囊內，稱囊內骨折；基底型骨折線位于囊外，稱囊外骨折。

　　（二）按骨折線走行分型

　　Linton于1944年提出這一分型方法。依骨折線與股骨干縱軸垂線所成角度（Linton角）的大小分為三型：角度50°者為III型（圖10-4-6），最不穩定。這種分型方法用骨折線的傾斜度來反映所遭受剪應力的大小。

　　由于股骨頭及股骨頸的移位和旋轉，往往使骨折線的走行難以判斷，對于骨折線傾斜度的測量，拍X線片時都必須將患肢置于內旋位以消除股骨頸前傾角后才可測量，因此術前測量不易準確，故臨床多不采用，但仍可作為術后拍片時測量，以便了解骨折的穩定程度，作為對預后的估計，以便采取相應的預防措施。

　　（三）按骨折段之間的移位方向分型

　　1.外展型  兩骨折段呈外展關系，股骨頭處于相對內收位，骨折遠端的外上部分嵌插入股骨頭內，內側骨皮質無錯位和旋轉，頸干角增大。又稱嵌插型骨折，位置穩定，關節囊血運破壞較小，預后較好，愈合率最高。

　　2.中間型  X線正位呈外展嵌插關系，但X線側位片顯示股骨頭前屈，與股骨頸形成一個向后的角度，兩骨折段在前方形出現分離。骨折位置不完全穩定，實為過渡到內收型的中間階段。

　　3.內收型  兩骨折段完全錯位，股骨頭處于外展位，股骨頸因肌肉牽拉而上移，又因下肢重量而外旋，呈內收關系。此種骨折斷端極少嵌插，承受剪力大，不穩定，因此多有移位，關節囊血運破壞較大，愈合率最低。

　　（四）按骨折移位程度分型

　　Garden于1961年提出這一分型方法，共分為四型。

　　I型：股骨頸不完全骨折，即“外展型”或“嵌插型”骨折，遠骨折端稍外展外旋，X線片示股骨頸上緣酷似嵌插的假象，而內側頭頸交界處骨小梁呈青枝形彎曲（圖10-4-7），股骨頭呈內收并后傾。此型骨折無移位，近端保持良好血運，骨折容易愈合，預后好，但如不小心保護將成完全性骨折。此型骨折最大的特點在于初次就診時癥狀不典型，X線片表現隱匿，極易誤診，一般骨盆平片不易確診，有時在患髖軸位片上可看到可疑征象，結合臨床檢查，宜建議患者先臥床休息2～3周，復查X線片或結合CT、MRI檢查方能明確診斷。（圖10-4-8、圖10-4-9、圖10-4-10；圖10-4-11）

　　II型：完全骨折無移位或輕度移位（圖10-4-12）。若為頭下骨折，仍有愈合可能，但頭壞死變形常有發生。若為經頸及基底型，則骨折愈合容易，頭壞死率較低。

　　III型：股骨頸完全骨折部分移位，多見遠端向上移位或遠端的下角嵌頓在近端斷面，形成股骨頭外展并內旋，頸干角變小（圖10-4-13）。

　　IV型：骨折端完全移位，遠折端充分外旋并上移，兩骨折端完全分離，股骨頭位置可正常，此型關節囊、滑膜嚴重損傷，其中血管也易損傷，造成股骨缺血性壞死（圖10-4-14）。如暴力較大股骨頸后緣可出現碎骨塊，還可持續外旋，股骨頸后側骨質因壓縮而見缺損。Connolly等認為股骨頸后側粉碎骨折塊對骨折的穩定和預后有重要影響，并對治療方法的選擇有決定性意義。

　　（五）其他分類法

　　1.按骨折原因  可分外傷性及病理性股骨頸骨折（如股骨頸原發或轉移性骨腫瘤、骨髓炎、骨結核、骨纖維異樣增殖癥及甲狀腺功能亢進癥等）、醫源性股骨頸骨折（如先天性髖關節脫位復位用力不當、慢性骨髓炎不恰當地摘除大塊死骨等均可造成骨折）。

　　2.按骨折發生的時間  新鮮及陳舊性股骨頸骨折。后者包括傷后時間超過3周或經治療而未愈合者。

　　【診斷】

　　（一）癥狀

　　老年人外傷后訴說髖部疼痛，不敢站立和行走，應首先考慮到有股骨頸骨折的可能。

　　（二）體征

　　肢體的功能障礙，雖不同類型而有很大差異，但都有程度不等的功能受限。一般股骨頸骨折后多不能站立行走，起坐也多受限。但無移位的線形或嵌插型骨折，傷后尚可或勉強行走或騎自行車。特別是疲勞性骨折，尚能堅持較長時間的勞動。因此對此類骨折應特別注意，以免誤診而使無移位的穩定型變為移位的不穩定型骨折，而增加治療的難度和預后的不良。

　　腫脹在不同類型的股骨頸骨折中，差異很大。關節囊內骨折，因有關節囊和豐厚肌肉包繞，多無明顯腫脹和瘀斑，有些可在腹股溝中點出現小片瘀斑；外展嵌插型骨折也無明顯腫脹；股骨頸基底部骨折，多有明顯腫脹，甚或可沿內收肌向下出現大片瘀血斑。

　　畸形在不同類型的股骨頸骨折中，差異也很大。無移位骨折、外展嵌插型骨折和疲勞性骨折的早期，均無明顯畸形。而有移位的內收型骨折和股骨頸基底部骨折，多有明顯畸形。患肢多呈外旋畸形，股骨頸底部骨折外旋畸形尤甚，外觀足可倒于床面；大粗隆部高凸明顯，有程度不等的大腿內收和肢體短縮畸形。

　　腹股溝中點部的壓痛，大粗隆部的叩擊疼，沿肢體縱軸的推、頂、叩擊、扭旋等的疼痛和大腿滾動試驗陽性，為股骨頸各型骨折所共有。特別是無移位的線形、嵌插型和性骨折的主要臨床表現。即是其它體征包括X線檢查暫時還不支持，也應嚴密觀察并按股骨頸骨折處理，以免誤診延誤治療時機，影響治療效果和預后。

　　（三）影像學檢查

　　拍攝患髖正側位X線片一般能確診股骨頸骨折。觀察X線片應注意股骨頭的旋轉及其程度；外后方有無蝶形骨片，其大小、位置，髖關節有無病變，有無骨質疏松及其程度；X線側位片上應注意有無骨折端錯位、張開、碎片及骨皮質有無皺褶等情況。但有些無移位的骨折傷后立即拍片X線片并不能顯示骨折線，2周～3周后骨折端部分骨質吸收，骨折線才清楚地顯示出來。因此，凡臨床上懷疑股骨頸骨折，雖然患髖X線片上暫時未見骨折線者，仍應按骨折處理，臥床2周～3周后拍片復查。主張初次拍片時加拍骨盆平片，以與健側進行對比，可疑骨折最好行CT、MRI，一般不易漏診。另一種容易漏診的情況見于多發損傷，常發生于青壯年患者，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折的癥狀，因此對此類病人一定要注意髖部檢查（圖10-4-15），我們主張常規行骨盆平片檢查。

　　（四）診斷與鑒別診斷

　　臨床上應注意與股骨粗隆間骨折和髖關節脫位相鑒別（見表10-4-1）

　　股骨頸骨折

　　粗隆間骨折

　　髖關節脫位

　　高發年齡

　　老  年

　　兒  童

　　青壯年

　　致傷暴力

　　不  大

　　不  大

　　較  大

　　患髖腫脹情況

　　不明顯

　　較嚴重

　　明  顯

　　瘀血斑

　　無，或腹股溝中點有小

　　片瘀血斑

　　腹股溝或臀后可有大片瘀血斑

　　無

　　畸  形

　　輕度外旋、短縮畸形可

　　改變

　　外旋較大，可達90°，

　　短縮不多，畸形可改變

　　畸形明顯，患肢彈性固定，畸形不能改變

　　預  后

　　尚好

　　良  好

　　較   好

　　表10-4-1

　　【治療】  股骨頸骨折治療方法比較復雜，應根據骨折類型、移位情況和時間長短，以及患者的年齡、全身情況等，全面考慮以選定最佳治療方案。

　　（一）新鮮無移位骨折的治療

　　新鮮無移位及外展嵌插型股骨頸骨折屬于穩定骨折，臥床休息輔以患肢牽引是應用已久的傳統療法。患足穿丁字鞋，防止外旋，患肢適當外展，防止骨折繼續變位。同時囑病人不盤腿、不側臥、不下地，6周～8周后可扶雙拐不負重下床活動。以后每1～2個月拍X線光片復查一次，至骨折堅固愈合、股骨頭無缺血壞死現象時，始可棄拐負重行走，一般約需4～6個月。筆者在臨床中體會到，在臥床期間少數病人發生骨折錯位，因而主張早期經皮穿針內固定治療，可到達早期活動、防止骨折再錯位及骨不愈合、避免臥床并發癥，利多弊少。

　　（二）新鮮移位骨折的治療

　　1.正復  內收型股骨頸骨折臨床最為常見，移位明顯，不愈合及股骨頭壞死率都很高，因此，只要全身情況許可，應力爭盡早正復固定。置患肢于外展30°中立位、膝下墊枕使髖、膝關節屈曲30°～40°，行股骨髁上骨牽引5天～7天，攝X線復查，若骨折移位矯正滿意，無特殊禁忌癥，可采用手法正復、空心釘內固定術；經牽引仍難以復位者則考慮切開復位內固定和/或帶血管蒂或帶肌蒂植骨術；高齡、頭下型股骨頸骨折患者，可行下肢皮牽引臨時制動、減輕疼痛，行人工關節置換術以規避股骨頭壞死，早期下床活動，提高患者生活質量。

　　（1）牽拉推擠外展內旋正復法：一助手按壓兩髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段順勢牽拉。術者站于患側以手掌根部向下推擠大粗隆部，同時牽拉小腿之助手在保持牽拉力下，逐步使患肢外展、內旋，即可復位。若有向前成角錯位，可在牽拉下稍抬高患肢，或術者向后按壓腹股溝部以矯正遠折斷向前錯位（圖10-4-16）。

　　（2）屈曲提牽內旋外展正復法：一助手按壓兩髂前上棘固定骨盆，術者站于患側，一手持小腿下段，將另一前臂橫置N窩部，使膝、髖關節屈曲60°～90°位，然后用力向前提牽，同時將大腿內旋、外展逐步伸直，即可復位      （圖10-4-17A、B）。

　　股骨頸骨折僅向外上錯位者，可采用第一種手法復位，若有向前成角突起錯位者，可采用后一種正復方法復位。

　　2.復位評價標準  多用Garden對線指數（圖10-4-18）判斷復位，即根據正側位X線片，將復位結果分為四級。正常正位片上股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁呈160°交角，側位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線（180°）。

　　Ⅰ級復位，正位呈160°，側位呈180°；

　　Ⅱ級復位，正位155°，側位180°；

　　Ⅲ級復位，正位180°；

　　Ⅳ級復位，正位150°，側位>180°。

　　若髖正位像上角度180°表明存在嚴重髖外翻；若側位像，僅允許20°范圍，說明存在不穩定或非解剖復位。由于髖關節匹配不良，將導致頭缺血壞死級骨關節炎發病率增高。Garden等報道的500例中，Ⅰ～Ⅱ復位級者，僅26％發生股骨頭塌陷，而Ⅲ級者65.4％，Ⅳ級者100％發生股骨頭塌陷。

　　要特別注意股骨頸內側骨皮質的連續性和完整性，正位片顯示其解剖復位或遠折斷稍向內移，內側骨皮質托住近折斷的內側骨皮質，則恢復了內側骨皮質的支撐作用，消除了剪應力，再加上合適的內固定，則更趨穩定，使骨折的愈合增加；反之，則沒有消除剪應力，完全依賴內固定的作用，易導致失敗，骨折持續錯位而終至不愈合。

　　3.內固定器材  股骨頸骨折固定方法多達數十種，歸納起來有四類：

　　（1）三翼釘內固定：為眾所熟悉的傳統方法，1929年Smith-Petersen創制，因而命名為Smith-Petersen釘，為提高股骨頸骨折的療效曾做出重大貢獻，被沿用半個多世紀之久。但這種單根針在接骨的力學效能上不能持久，對有移位的股骨頸骨折失敗率達90％，不愈合離達30％左右，頭壞死率20％以上。此外，對頭下型骨折固定不牢；由于需錘擊進入，對股骨頸殘存血供尤其是粉碎性型骨折構成巨大損害。此釘目前應用已不多。

　　（2）滑移式釘板固定裝置類：滑移式固定原理是20世紀40年代提出的，第一個被較多采用的滑移式釘板由1955年Pugn設計。此類裝置由固定釘與一帶柄的套筒兩部分組成，固定釘可在套筒內滑動，當骨折面吸收時，釘向套筒內滑動縮短，能始終保持折斷穩固地嵌緊，有助于骨生長愈合和早期負重。使用這種裝置時，須注意套筒的長度不能超過骨折線，否則骨折近端沒有足夠的滑動余地，影響折斷嵌插。此類固定器材的損傷難度及手術創口均較大，股骨頭壞死率較高，也不適合于嚴重的骨質疏松病人。目前Richard釘應用較廣，但主要適用于股骨頸基底部骨折及粗隆間骨折。

　　（3）多釘固定類：受單釘固定原理的啟發，多釘固定以其突出的優點逐漸取代單釘類固定，有些多釘固定至今仍在臨床應用，如Moore針、Deyyely釘、Knowles釘、Neufeld釘、斯氏釘、三角釘、易折釘（圖10-4-19）等。多釘的布局在生物力學上有明顯優勢，且直徑細，操作方便，可透視下經皮穿針，減少了損傷和感染的機會，在年老體弱多病者比較安全。缺點是在不穩定型骨折、復位及固定不理想時及骨質疏松患者容易發生退釘、斷釘，甚至豁出股骨頸、穿入盆腔，造成骨折不愈合或局部滑囊炎、釘尾部組織感染等并發癥。

　　（4）加壓內固定類：河南省洛陽正骨醫院發明了自動加壓鱗紋釘內固定系統，鱗紋釘釘體為正三棱體，即其橫斷面為等邊三角形，釘體前部具有鱗狀紋，鱗紋釘的尾部開置有螺孔；打拔器由手柄、桿體和桿體前端的螺柱構成，螺柱的直徑與鱗紋釘尾部的螺孔吻配（圖10-4-20）。鱗紋釘固定骨折斷端后，在骨質中只會向前移動，不后退，防旋轉，對骨折斷端產生自動加壓作用。在骨折愈合后或在需要時由打拔器將其取出，無需二次手術，減少了手術損傷，并使骨折術后股骨頭壞死的發生率降低。較單釘類固定在固定效果、可操作性、易推廣性方面有明顯優勢，一度成為股骨頸骨折內固定的主流模式，但由于釘體細小、骨折愈合后不易取出等原因而逐漸少用。

　　上世紀80年代，AO內固定學會設計了空心加壓螺紋釘，主要優點在于：第一、手術器械設計合理，通過導向器準確定位，三枚空心釘呈三角形平行進入，使骨折面獲得均勻一致的應力，擰緊螺釘后，骨折面可充分加壓，有利于骨折愈合；第二、術后骨折端吸收產生間隙時，釘的無螺紋部分向外滑動，始終保持骨折端接觸。空心釘固定基本解決了股骨頸骨折的愈合問題，已被廣泛認為是股骨頸骨折內固定的優先選擇。

　　上世紀90年代，國內學者發明了雙頭螺紋加壓釘，特點是采用差動螺紋進行加壓，前端螺紋螺距長，螺牙高而薄，不易從股骨頭滑出；尾部采用雙線螺紋，減少了對骨皮質的壓強，增加了抗拉力和穩定性；前后螺紋均開有切削刃，成為自攻螺釘。所需器械少，操作簡單，并設計有專用螺釘進退器等輔助器械，可避免進釘時的搖晃、松動。該釘在初始加壓方面顯示了良好優勢，但后期骨折端吸收時由于兩端均有螺紋，而不能相應自動滑動加壓，造成折斷分離，不利于骨折愈合；若釘尾退出，即表現處單頭加壓釘的作用（圖10-4-21）。該釘目前已漸少用。

　　4.手術方法

　　（1）手法整復經皮穿針空心加壓釘固定操作方法：局部麻醉或連續硬膜外麻醉下，兩助手分別于腋窩、踝部對抗牽引，將患肢固定于外展約20°～30°，內旋15°位，作輕手法牽引復位，要求盡量解剖復位并經C形臂/G形臂X射線機透視下證實骨折復位滿意后，用克氏針標記出股骨頭與股骨干處進針位置方向標志線，在大粗隆下3.0cm～4.0M處沿股骨頸壓力骨小梁上緣方向，向股骨頭鉆入一枚直徑約2.5mm導針且與股骨頸軸線及前傾角平行。利用平行導向器將其余2枚導針打入，3枚釘成等腰倒三角形分布。確定導針位置良好時，沿導針切開皮膚1cm，測量空心釘長度，用空心鉆頭沿導針進行擴孔，攻絲后擰入合適長度的螺釘，并確保螺釘頭端位于關節面下1M左右。由于空心釘加壓后會使骨折斷端間隙消失，為防止釘端突出股骨頭軟骨面，一般需在此長度上減去5L。

　　手法整復經皮空心釘固定術具有以下優點：

　　1）創傷小，屬于微創手術，股骨粗隆外側僅有三個長約1M傷口，不影響外觀，病人易于接受。空心釘經導針導入，導針位置調整好后，空心釘一次固定成功，不會因為反復置釘而造成骨質損傷，進而增加股骨頭壞死的發生率。

　　2）手術時間短，術中采用G型臂或C型臂X線透視機透視下打入導針，手術時間為20min～60min。如果采用G型臂透視，大多數導針可以一次打入成功，手術時間短，減少放射量。

　　3）固定可靠，三枚空心釘三角形固定骨折，釘頭加深加寬螺紋可更好把持骨質，釘尾有墊片防止釘尾陷入骨質，加壓及固定效果明顯。

　　4）手法復位，經皮固定，對局部及全身損傷都很小，也使身體較差的病人可以接受此手術治療。因此，手法整復經皮空心釘內固定技術是一種比較理想的股骨頸骨折固定方法，效果滿意，值得推廣使用。

　　（2）切開復位內固定

　　1）單純切開復位空心釘內固定：取外側切口Watson-Jones入路切開皮膚皮下和闊筋膜，剝離并向前牽拉股外側肌、向后牽開臀中肌，顯露髖關節囊，切開關節囊，直視下復位骨折。骨折滿意復位以后可插入導針做臨時固定，透視下檢查復位以后的位置，然后行空心釘內固定。早期良好的復位可使因牽拉或扭曲而閉合的某些支持帶內的血管得以開放，而牢固的內固定有利于股骨頭血運重建。有學者認為股骨頸骨折術后8h以內復位者血管損傷小，骨折愈合率高；亦有人認為骨折短縮移位明顯的患者應先行牽引，若在短縮移位沒有糾正的情況下手術則往往適得其反，影響術后折端的穩定性，骨折愈合及內固定失效率反而增加。

　　2）切開復位空心釘內固定帶帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術：取仰臥位，患側臀下墊枕抬高45°，作改良Smith-Petersen切口，切口上1／2沿髂嵴前緣、髂前上棘、腹股溝韌帶至接近股動脈搏動處，切口下半部沿股動脈向遠側延伸。先在腹股溝韌帶與股動脈交界處切斷腹股溝韌帶，于其深層尋找旋髂深動、靜脈血管束。沿上半部切口方向切開腹外斜肌腱膜，分離附著于腹股溝韌帶上緣的腹內斜肌和腹橫筋膜，自血管束始發處循行向外上緣分離，結扎沿途分支直至髂前上支內側，一般血管蒂長約8M～10M。在髂前上棘內下約20cm處找到股外側皮神經，其走行多與旋髂深血管束交叉，注意勿損傷。在距髂前上棘后方6M處，分出數支穿支進入髂骨。以此血管束為蒂，設計取骨范圍，一般取5.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，保留血管束周圍的髂肌和骨膜。觀察切取的帶血管蒂髂骨塊血供，可見不斷有鮮血溢出，暫用濕紗布包裹待用。辨明闊筋膜張肌和縫匠肌之間的肌間隙，結扎穿行于其間隙中的旋股外側動脈升支，以減少出血，再充分牽開闊筋膜張肌與縫匠肌，顯露股直肌在髂前下棘起點，將其切斷向下翻轉，顯露關節囊。“T”字形切開關節囊，顯露股骨頸骨折端。直視下復位，復位滿意后維持患肢外展15°，內旋10°～15°，X線機監視下打導針：于股骨大粗隆下1.5cm和2.5cm處，通過股骨距壓力骨小梁和張力骨小梁向股骨頭方向各鉆入一枚導針，直達股骨頭軟骨下0.5cm處，順導針旋入長度適合的加壓空心螺紋釘二枚。再在骨折端開槽，使槽之長軸與股骨頸長軸平行，將帶旋髂深血管蒂髂骨塊嵌入骨槽內，注意勿使血管蒂扭轉和受壓，逐層縫合切口。術后患肢適度抬高，抗生素預防感染，鍛煉股四頭肌，防止下肢深靜脈血栓形成。術后2周拆線，定期X線照片復查，觀察骨折端及骨瓣愈合情況，以及股骨頭情況，骨折骨性愈合后拔出空心螺紋釘。

　　有動物實驗報告：頭下骨折后股骨頭血流減少83％，頸中骨折則減少52％，股骨頭壞死發生率以頭下骨折為最高，頸中其次。故我們把頭下型、頸中型，以及陳舊性青壯年頸骨骨折作為手術的適應證。我們的體會是，只要無明確的禁忌證，就要盡早手術，術中關節囊要充分切開，關節中內的積血要徹底沖洗，清除干凈，徹底止血，充分減壓，嵌入骨塊時不能有軟組織嵌入，若骨塊嵌入不穩，可使用一枚細螺紋釘固定之。術后患肢墊高，以利血液回流，進行股四頭肌功能鍛煉，以防止下肢靜脈血栓形成。

　　（三）陳舊性股骨頸骨折的治療

　　骨折時間已超過3周；或經過早期治療，骨折未愈合；或雖然骨折愈合，但股骨頭又發生缺血壞死、塌陷等，均按陳舊性骨折處理。應根據不同的病理變化、病人年齡、全身情況、工作性質等選擇轉子間截骨術、轉子下截骨術、股骨頭切除轉子下外展截骨術，人工股骨頭或全髖置換術；尤其對青壯年陳舊性股骨頸骨折可開放復位內固定+帶血管蒂（或肌蒂）骨瓣移植治療。

　　（四）人工髖關節置換術

　　對骨折端顯著移位、遠端極度上移、外旋、與近端失去聯系，或骨折端有嚴重粉碎、破潰、壓縮，尤其是頭下型者，其血供條件最著，股骨頭極易壞死的55歲以上的病例，宜行人工股骨頭置換術。

　　【述評】

　　（一）股骨頸骨折的誤診問題

　　因青壯年股骨頸骨折致傷暴力大，受傷當時多合并顱腦損傷、胸腹部損傷、股骨或小腿開放性骨折，髖部肌肉豐厚，股骨頸骨折的典型癥狀被掩蓋；或中老年患者受輕微外力，如摔倒、體位扭轉等原因，引起腰、髖部酸困不適，往往容易誤診為肌肉、韌帶扭傷或腰椎間盤突出癥；還有部分病例受傷時股骨癥狀明顯，X線片僅局限于股骨中下段，忽略了骨盆平片或股骨全長片的檢查，待股骨骨折處理后，甚至患者出院以后股骨頸骨折的癥狀方表現出來，往往為時已晚，釀成醫療事故（圖10-4-22A、B、C、D）。另外，因股骨頸骨折的隱匿性，部分門診病人，特別是經濟困難的患者，初次X線片未見明顯骨折征象，未能及時復查CT或X線檢查，待大量活動后髖部疼痛不適，再次行X線檢查，骨折已明顯錯位，給治療、預后帶來嚴峻挑戰。

　　我們的體會是合并股骨骨折的多發骨折患者，一定要常規拍攝骨盆平片及股骨全長正側位片，必要時行骨盆、髖關節CT檢查，對于門診病人一定囑其2～3周后來院復查，以免漏診。

　　（二）股骨頸骨折內固定器械的置入

　　Van Amdelercke和Rubin等用生物力學方法比較了4種內固定物：三刃釘、滑釘或釘板、加壓單釘和加壓多釘后認為3枚加壓螺釘的抗壓、抗張度及抗扭轉能力均在其他3種固定之上。Mccutchen通過對比4種內固定物治療股骨頸骨折，3枚加壓螺釘治療股骨頸骨折骨折不愈合率僅1.8％，術后頭壞死率為11％，治療效果明顯優于其他治療方法。實驗結果表明，3釘呈倒三角形布局，即采用股骨頭上部2釘，下部1釘的組合方式，固定效果最優。因為影響股骨頭固定的主要因素是拉應力，所以在股骨頸上部應力區內適當多布置進釘，在股骨處平行力線1枚拉力螺釘加壓固定，其符合力學原理，內固定牢固性增加。股骨頭的固定依靠螺釘螺紋在股骨頭的骨小梁中的把持力。

　　（三）股骨頸骨折的預后

　　1.影響股骨頸骨折愈合的因素

　　股骨頸骨折愈合較慢，平均需5～6個月，而且不愈合率較高，平均為15％左右。骨折不愈合的原因很多，除骨折本身原因，如類型、移位和營養血管損傷程度等因素外，手術時間、復位、內固定的質量、患者年齡、全身狀況、負重時間和術后護理是否恰當等因素，都可影響骨折的愈合。

　　股骨骨折不愈合在臨床上表現為患髖疼痛、無和，不敢負重。在X線片上表現為：骨折線清晰可見；骨折線兩側骨質內囊性變；部分病人骨折線雖然看不見，但在連續拍片時可見股骨頸繼續吸收變短，以致內容物突入髖臼；股骨頭變位，內傾角增加，頸干角變小。

　　已發現有不愈合征象的病人，經過適當保護和處理，如減少患肢活動，限制患肢負重、服用補肝腎接骨續筋藥物等，骨折仍有愈合可能。

　　2.股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死

　　股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折常見而且嚴重的并發癥，無論骨折是否愈合，均可發生頭壞死。壞死率一般為20％~35％。隨著治療的進展，骨折愈合率可達90％以上，但頭缺血壞死率至今無明顯下降，成為決定預后的主要問題。壞死范圍可能累及股骨頭大部分或一小部分。初期多發生在股骨頭的外上方，該部骨質與周圍骨質相比，表現為骨質致密，骨小梁不清晰。因為供給股骨頭外上方部分血運的動脈在骨折過程中最易受傷，而且此處是股骨上端的主要負重點。所以壞死首先表現在股骨頭的外上方。其他無血運障礙的區域，傷后因廢用性骨質吸收而表現為骨質疏松，壞死區保持相對致密。區別與周圍骨質分離或因受壓而變扁塌陷，甚至碎裂。股骨頭壞死出現時間最早在傷后2～3個月，最近可達4年。一般認為術后繼續觀察時間不得少于兩年。以長時間的保護（不負重或減少活動），壞死骨質可能經過血管再生的替代作用，逐漸恢復。

　　股骨頭是否會缺血壞死，主要決定于股骨頭血管的破壞程度和側支循環的代償能力。股骨頭外上方的血運主要靠來自關節囊的血管。無移位的線狀骨折或移位很少的嵌插骨折，雖然骨干滋養血管中斷，但來自關節囊的血運無恙，也不致發生頭壞死。頭下型、頭頸型及經頸（頸中）型骨折移位較多者，以上兩條血管都遭到破壞，因此壞死率較高。

　　3.股骨頸骨折愈合后的內固定的留舍

　　對年輕股骨頸骨折患者，骨折愈合后內固定釘的留舍問題一直存在爭議，有學者認為取出固定釘能減輕股骨頭內壓力，同時結合釘道自體骨移植或骨形態發生蛋白（BMP），可有利于股骨頸的自身修復，強化股骨頸力學結構；反對者則認為，空心釘對股骨頸力學結構干擾不大，反而起到支撐作用，能夠預防骨折修復后再負重造成的塌陷危險。我們的體會傾向于保留股骨頸空心釘，尤其對于年齡大的患者保留內植物，利大于弊。（圖10-4-23A、B）