發(fā)病原因

　　　　HCV是經血源性傳播的一類肝炎病毒。1989年美國的Chiron公司應用分子克隆技術率先將(HCV) cDNA克隆成功。HCV是用分子生物學技術發(fā)現的第一個人類病毒。解放軍302醫(yī)院肝病內科陳國鳳

　　　　HCV是RNA病毒，較易變異，不同地區(qū)的分離株只有68.1%～91.8%的核苷酸相同，根據HCV的基因序列差異可分成不同的基因型。目前HCV基因分型有8型，每一型又有很多亞型，我國分布的基因型以1b型為主，少數為2a型和2b型。

　　發(fā)病機制

　　　　1.HCV感染的直接致病作用 許多研究顯示HCV感染者肝組織炎癥嚴重程度與其病毒血癥有關。慢性丙型肝炎患者肝組織炎癥嚴重程度與肝細胞內HCV RNA水平的相關性比其與血清HCV RNA水平的相關性更強。使用干擾素治療后，隨血清中HCV RNA含量的減少，其血清中ALT水平也逐漸下降，以上結果提示HCV可能存在直接致病作用。

　　　　2.細胞介導的免疫性損傷可能是HCV致肝臟病變的主要原因 丙型肝炎肝組織病理學的重要特征之一是匯管區(qū)淋巴細胞集聚，有時可形成淋巴濾泡，對比研究認為較乙型肝炎明顯，淋巴細胞浸潤無疑與免疫反應有關。

　　　　HCV RNA的E1、E2/NS為高變區(qū)，在體內很容易發(fā)生變異，并可導致HCV感染者肝細胞膜的靶抗原(E1、E2/NS蛋白)決定簇的改變，Tc細胞就會再次識別新出現的抗原決定簇，并攻擊破壞肝細胞，這就是HCV RNA變異率越高，其肝組織炎癥越嚴重的原因。也說明免疫介導機制在慢性HCV感染者肝細胞損傷中起重要作用。

　　　　3.自身免疫 HCV感染者常伴有以下特征 ①非特異性免疫障礙，例如混合性冷凝球蛋白血癥、干燥綜合征和甲狀腺炎等;②血清中可檢出非特異性自身抗體，如類風濕因子、抗核抗體和抗平滑肌抗體;③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝腎微粒體Ⅰ型抗體(抗C-LKM-1抗體)陽性]可出現抗-HCV陽性;④可出現抗-GOR;⑤肝臟組織學改變與自身免疫性肝病相似，故人們推測HCV感染的發(fā)病機制可能有自身免疫因素參與。但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的關系，及其致病意義等均有待進一步研究。

　　　　4.細胞凋亡在丙型肝炎發(fā)病機制中的意義 HCV感染者Fas抗原的表達與肝組織壞死及炎癥程度、肝細胞HCV核心抗原的表達密切相關。說明Fas介導的細胞凋亡是HCV感染肝細胞死亡的形式之一。

　　　　HCV感染的發(fā)病機制是復雜的，許多因素及其相互關系尚有待進一步研究和闡明。

　　　　與其他類型肝炎相比，丙型肝炎具有其特征性病理改變，

　　1.匯管區(qū)淋巴細胞聚集，可形成淋巴濾泡；膽管上皮細胞變性，周圍有大量淋巴細胞浸潤。這樣嚴重的匯管區(qū)炎癥及膽管損傷是丙型肝炎慢性化的重要標志。

　　2.肝竇中炎細胞浸染，但不波及竇周的肝細胞，此為區(qū)別于急性乙型肝炎的特點，乙型肝炎病因中常伴有竇周細胞嗜酸變性或壞死。

　　3.肝小葉內肝細胞變性、壞死較輕。

　　4.竇周及肝細胞間隙纖維化比乙型肝炎更為明顯，且出觀較早。這或許是它更易發(fā)展為肝硬變的原因之一。

　　5.肝細胞脂肪變性常見。

　　臨床表現

　　　　1.潛伏期 本病潛伏期為2～26周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潛伏期短，一般為7～33天，平均19天。

　　　　2.臨床經過 臨床表現一般較乙型肝炎為輕，多為亞臨床無黃疸型，常見單項ALT升高，長期持續(xù)不降或反復波動，患者ALT和血清膽紅素平均值較低，黃疸持續(xù)時間較短。但也有病情較重，臨床難與乙型肝炎區(qū)別。

　　　　丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。據觀察，約40%～65%發(fā)展成為慢性肝炎，25%發(fā)展成為肝硬化，余為自限性經過。急性丙型肝炎發(fā)展成慢性者多為無黃疸型，ALT長期波動不降，血清抗-HCV持續(xù)高滴度陽性。因此，臨床上應注意觀察ALT及抗-HCV的變化。

　　　　雖一般丙型肝炎臨床表現較輕，但亦可見重型肝炎的發(fā)生。

　　3.病毒血癥的模式對輸血后丙型肝炎患者的隨訪研究表明，HCV血癥有如下幾種模式：

　　　　(1)急性自限性肝炎伴暫時性病毒血癥。

　　　　(2)急性自限性肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。

　　　　(3)持續(xù)性病毒血癥但不發(fā)生肝炎，呈HCV無癥狀攜帶者。

　　　　(4)慢性丙型肝炎伴間歇性病毒血癥。

　　　　(5)慢性丙型肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。

　　　　4.HBV與HCV重疊感染由于HCV與HBV有相似的傳播途徑，因此同時感染這兩種病毒的可能性是存在的，但更多見的是在HBV持續(xù)性感染的基礎上又感染了HCV。重疊感染者的肝細胞壞死遠較單純HBV感染的重型肝炎嚴重。

　　　　5.HCV感染與肝細胞性肝癌(HCC) HCV感染與HCC的關系日益受到重視，從HCV感染發(fā)展到HCC平均約25年，也可不通過肝硬化而直接由慢性肝炎發(fā)展而來。我國報告為10.96%～59%。日本和美國HCV流行情況基本相似，但在日本與HCV相關的HCC較多，而在美國較少。

　　　　HCV致癌機制與HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細胞DNA中去。有報告認為HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細胞癌的發(fā)生幾率，故應注意HCV與HBV共同致癌的作用。

　　　　診斷

　　　　1.流行病學史 密切接觸史(急性肝炎病人與污染物品)及輸血或血制品注射史等對診斷有一定參考價值。

　　　　2.實驗室檢測

　　　　(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清抗-HCV：對急性輸血后丙型肝炎檢測表明，潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性，于ALT升高后2～52周抗-HCV陽轉。目前已建立第三代ELISA檢測抗-HCV，該試劑增加了NS5蛋白，較第二代ELISA更為靈敏。

　　　　(2)重組免疫印跡法(RIBA)檢測HCV抗體：第一代RIBA，RIBA的特異性較ELISA法有所提高，但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其陽性率較第一代RIBA明顯提高。

　　　　(3)HCV抗原的檢測：作為HCV感染的實驗室診斷方法之一。

　　此外還可用免疫組化ABC法檢測肝組織內HCV抗原。

　　　　(4)HCV RNA的檢測：PCR技術是目前分子生物學領域中靈敏度最高的一項檢測技術，已用于HCV RNA的檢測。該法是判斷HCV感染有無傳染性的最可靠指標，特異性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期診斷及評估療效。但亦應注意由于敏感性高，操作過程復雜，易污染而致假陽性的可能。

　　3.肝活體組織檢查光鏡和電鏡檢查，有一定的參考價值。

　　鑒別診斷

　　檢查抗-HCV和HCVRNA確診本病并不難，但應注意與其他引起肝功能損害疾病同時存在時相鑒別。

　　　　常見并發(fā)癥有關節(jié)炎(12%～27%)，腎小球腎炎(26.5%)，結節(jié)性多動脈炎等。少見的并發(fā)癥有糖尿病、脂肪肝、再生障礙性貧血、多發(fā)性神經炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視。少數患者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。

　　預防

　　　　對獻血員進行抗HCV篩查，嚴格掌握輸血、血漿、血制品的適應癥；保證血液及血制品質量，是降低輸血后丙型肝炎的最重要措施。其他措施包括宣傳丙型肝炎防治知識，醫(yī)療器械一用一消毒，采用1次性醫(yī)療用品；遵守消毒隔離制度等。

　　　　治療

　　　　1.干擾素(interferon，IFN)+利巴韋林治療 持久應答率為50%左右，到目前為止，IFN+利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療仍是公認的治療慢性丙型肝炎的最有效藥物。

　　　　一般認為，HCV感染時間越短，肝組織學病變越輕，血中病毒水平越低則療效越好。因此對急性丙型肝炎，血ALT持續(xù)不降者，或慢性丙型肝炎，HCVRNA持續(xù)陽性，應考慮IFN抗病毒治療。對于慢性丙型肝炎患者：①血清ALT持續(xù)異常;②肝組織學檢查有慢性肝炎特征;③無創(chuàng)肝纖維化檢查提示明顯肝纖維化者，更應積極抗病毒治療，以免病情進展為肝硬化喪失抗病毒治療時機。

　　　　IFN劑量：普通干擾素300～500萬IU，肌注，每周3次，長效干擾素：聚乙二醇化干擾素alfa-2a 135ug～180ug，皮下注射，每周一次。利巴韋林劑量：13～15mg/kg/每日，或900～1200mg/每日，療程1年。約50%以上慢性丙型肝炎病人可出現病毒學應答，但部分病人于6個月內復發(fā)。但如病人于治療后6個月ALT持續(xù)正常，血清HCV RNA陰性，則可能治愈。

　　　　影響療效的因素除年齡、性別、病程長短外，主要與下列因素有關：①基因型；②血清HCV RNA含量：一般認為，患者初始HCV RNA滴度與IFN療效高度相關。HCV RNA初始滴度低者，IFN治療效果好;③病毒變異；其他如合并肥胖、代謝綜合征等。

　　　　2.肝移植 慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治療。但新移植的肝常發(fā)生HCV感染，系由肝外HCV傳入所致，也可發(fā)生急性重型肝炎。

　　預后

　　　　及時有效抗病毒治療可使半數以上患者達到“臨床治愈”標準。因此，在發(fā)現慢性丙型肝炎時及時抗病毒治療至關重要。