系統性紅斑狼瘡(SLE)是一類累及多系統、多器官的自身免疫性疾病,其中60%~80%的患者可有腎臟受累,即狼瘡性腎炎(LN),臨床主要表現為蛋白尿、血尿,伴或不伴腎功能異常。

SLE腎臟損害

SLE的腎臟損害稱為狼瘡性腎炎(LN)，發病率國外統計為50例/10萬人，中國統計為70例/10萬人。從病理檢查發現SLE患者中腎臟受損為90%左右。其臨床表現復雜，除有常見的皮疹、關節痛、發熱、怕光、脫發及多器官或系統損害外，腎臟損害較為突出，表現為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能損害。本病有熱帶地區、中國南方沿海地區發病率增高傾向，有青年女性(20-30歲)發病率高的特點(男：女＝1:9)。由于SLE的病因尚未明確，故至今尚無特效治療，及早診斷與治療可改善本病的預后。近來采用中西醫結合治療已有很大進展，預后有明顯改觀。例如，由于早期正確的診斷及妥善的治療，狼瘡腎炎5-10年的生存率由20%-40%提高到74.6-81.1%。 上海曙光醫院西院腎病科邵命海

　　LN的病理分型

　　病理分型的統一對指導臨床個體化治療以及判斷預后具有非常重要的意義。1974年WHO第一次提出了關于LN的分類,1980年進行了第一次修改,1995年再次修改,2003年由國際腎臟病學會和腎臟病理學會 (ISN/RPS) 第三次修訂了LN的分類標準。

        WHO分型

       1.正常腎小球型(WHOⅠ型)本型極為罕見，腎小球組織結構無異常，無免疫復合物沉積。

       2.系膜病性腎小球腎炎(WHOⅡ型)病變局限于系膜區，光鏡下可無結構異常(Ⅱa型)或表現為系膜區單核細胞或系膜細胞增生(Ⅱb型)。免疫熒光顯示系膜區IgG、C3、C4、C1q，少數可見IgA、IgM呈顆粒狀沉積，偶見IgG呈線狀沉積。電鏡下可見系膜區電子致密物沉積，腎小球上皮細胞足突呈節段性消失。本型常無腎小管、間質及血管的異常。

       3.局灶性節段性增生性腎小球腎炎型(WHOⅢ型)本型常見，約占30%。光鏡下見在系膜病變基礎上半數以上腎小球正常，有病變的腎小球呈節段性細胞增生，可伴細胞壞死。免疫熒光檢查表現系膜區和毛細血管壁少量IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4，備解素呈顆粒狀沉積。電鏡下可見內皮下、系膜區電子致密物沉積。

       4.彌漫性增生性腎小球腎炎型(WHOⅣ型)最嚴重而常見，約占半數以上。光鏡下幾乎所有的腎小球均有嚴重的改變，表現為系膜細胞和內皮細胞增生，白細胞聚集，許多細胞呈退行性改變，亦可有系膜細胞插入到基膜與內皮細胞之間，可有新月體形成。本型可出現“鐵絲圈樣病損及蘇木素小體，常提示狼瘡性腎炎的診斷。此外，可出現透明血栓，免疫熒光檢查可見腎小球所有區域IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4、C5-9，少數可有IgE呈顆粒狀沉積，特別是內皮下。電鏡下見顯著的電子致密物沉積，主要見于內皮下及系膜區。

       5.膜型狼瘡性腎炎(WHOV型)較少見。光鏡下表現可與特發性膜性腎小球腎炎相似(Va)或彌漫性系膜病變(Vb)或伴局灶性細胞增生及硬化(Vc)或伴彌漫性增生性腎炎改變(Vd)。免疫熒光示IgGIgM、IgA、C1q、C4、C3、C5～9沿毛細血管壁呈顆粒狀沉積，以IgG、C1q為多見，亦可見于系膜區。電鏡下可見系膜區、內皮下、小管間質等處電子致密物沉積，這均提示LN的診斷。

       6.腎小球硬化型(WHOⅥ型)病變以腎小球硬化為主，而缺乏其他病變。

       7.血管異常及腎小管間質炎癥血管異常多種多樣，以典型的高血壓動脈及小動脈改變最常見，以小動脈和入球小動脈為主，表現為血管壁血漿蛋白聚集，內皮細胞腫脹、破壞、管腔狹窄、堵塞，壞死性動脈炎少見。腎間質炎癥細胞浸潤常見，常伴腎小管萎縮和壞死，腎小管基底膜變厚及間質、腎小管基底膜、管周毛細血管等部位沉積，這些小球外的沉積常與腎小球病變的活動及小球細胞增生的嚴重程度相關。

　　2003年ISN/RPS的LN分類標準，將LN分為六型。

　　Ⅰ型為系膜輕微病變性LN:光鏡下表現基本正常,免疫熒光可見系膜區免疫復合物沉積。

　　Ⅱ型為系膜增生性LN:光鏡下可見系膜細胞增生或系膜基質增多,伴系膜區免疫復合物沉積,免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內皮下沉積物。

　　Ⅲ型為局灶性LN:受累腎小球少于全部腎小球的50 %,可表現為活動或非活動性病變,局灶、節段或球性病變,毛細血管內或毛細血管外增生性病變。其中Ⅲ(A) 型為活動性病變,表現為局灶增生型LN;Ⅲ(A C) 型為活動性伴慢性病變,表現為局灶增生硬化性腎炎;Ⅲ(C) 型為慢性病變,表現為局灶硬化性腎炎。

　　Ⅳ型為彌漫性LN:受累腎小球占全部腎小球的50 %以上,典型病例常有彌漫性內皮下免疫復合物沉積,伴或不伴系膜病變。 根據腎小球的病變分為彌漫節段型LN(受累腎小球表現為節段性病變)和彌漫性球型LN(受累腎小球表現為球性病變)。

　　ⅣS(A) 為活動性節段增生性LN,ⅣG(A) 為活動性球性增生性LN,ⅣS(AC)為活動性伴慢性節段增生硬化性LN,ⅣG(A C)為活動性伴慢性球性增生硬化性LN,ⅣS(C)為慢性節段硬化性LN,ⅣG(C) 慢性球性硬化性LN。

　　Ⅴ型為膜性LN:光鏡下可見上皮下免疫復合物沉積,伴或不伴系膜病變。免疫熒光或電鏡下可見球性或節段性上皮下連續性免疫復合物沉積,Ⅴ型常與Ⅲ型或Ⅳ型共同存在。

　　Ⅵ型為進行性硬化性LN:90 %以上的腎小球呈球性硬化。

　　活動性病變是指下列情形:毛細血管內細胞增生,核碎裂,纖維素樣壞死,腎小球基底膜破壞,細胞性或纖維細胞性新月體形成、白金耳等。

　　慢性病變是指存在節段性或全球性腎小球硬化、纖維性粘連、纖維性新月體形成。

　　LN的治療

　　目前糖皮質激素及細胞毒藥物仍為治療LN的傳統首選藥物,但由于它們有難以克服的嚴重副作用,因此未來治療的目標就是盡量減少這兩類藥物的應用。增生性LN的治療包括急性期的誘導緩解和穩定期的長期維持。

　　糖皮質激素:口服大劑量糖皮質激素誘導治療[潑尼松1.5~2.0 mg/(kgd)]主要適用于重癥活動性彌漫增殖性腎炎,緩解后逐漸減量,以最低有效量維持,甚至停藥。但單用治療效果差,容易復發,且不良反應多見。故推薦聯合使用其他的免疫抑制劑。

　　糖皮質激素聯合環磷酰胺(CTX):糖皮質激素可采用口服或靜脈方式給藥,CTX同樣也可采用口服或靜脈方式給藥。目前推薦的靜脈CTX治療方案為0.5~1 g/m2,每月1次,連續6個月;以后同劑量每3個月1次,持續2年。如果口服CTX,劑量為1.5~2.0 mg/(kgd)。由于靜脈給予CTX較口服的副作用少,因而目前被廣泛應用。此方案主要是根據NIH方案而來。

　　但對于臨床表現為急性腎炎、病理為大量新月體形成或壞死的LN,建議在CTX沖擊基礎上聯合糖皮質激素靜脈沖擊(MPP)。MPP方案為靜脈滴注甲潑尼龍0.5~1.0 g/d,連續3 天后改為潑尼松1.5~2.0 mg/(kgd)。

　　嗎替麥考酚酯(MMF):對4項關于MMF與CTX比較的隨機對照試驗研究進行的薈萃分析結果表明,MMF在增生性LN誘導緩解的治療中,能有效地控制LN活動,與CTX療效相當,二者具有同樣的完全緩解率,而感染、白細胞減少、肝功能損害等不良反應少。提示MMF具有一定的優越性。但對于重癥LN患者,MMF是否具有與CTX同樣的作用,MMF能否減少潑尼松劑量,目前還有待多中心、大樣本和更長期的臨床試驗證實。

　　利妥昔單抗(rituximab):是一種鼠人嵌合型抗CD20單抗,能阻斷CD20陽性B細胞的作用,可能是未來發展的重要趨勢之一。一些小樣本的研究表明,利妥昔單抗可明顯改善LN的活動度,減少患者的尿蛋白。但關于給藥的劑量、時間、是否應聯合其他藥物以及遠期的不良作用等問題,還有待進一步研究。

　　硫唑嘌呤(AZA):近年來,有學者主張用環磷酰胺沖擊誘導緩解后,改口服硫唑嘌呤維持治療。AZA劑量為1~2.0 mg/(kgd)口服,同時加用潑尼松0.2~0.3 mg/(kgd),病情穩定后可減量至撤藥。

　　環孢素A(CsA):CsA可用于增生性LN的誘導緩解和長期維持。有研究表明,小劑量CsA 和CTX治療比較,二者總療效相當。但CsA的不良作用較多,包括肝腎毒性、高血壓、多毛、牙齦增生等,所以目前并不作為治療LN的一線用藥。在應用過程中應監測患者CsA血藥濃度,并及時調整藥物劑量。

      雷公藤多甙：20-40mg，tid，po，注意肝損及白細胞減少，和月經紊亂等副作用，停藥后可以恢復。

     一般治療：包括休息，飲食，利尿，降血壓，抗凝和防治各種并發癥等，應根據患者的病情參考，原發性腎小球疾病的治療。

中醫中藥辨證施治，可提高療效減少癥狀和減少西藥的副作用

　　總之,近年來隨著大量新型免疫抑制劑的使用,增生性LN的預后也有了很大的改善。但還需要未來更多的隨機對照試驗來驗證藥物的臨床療效。

       注意事項及預防

     1重視體質因素

系統狼瘡性腎炎，近親發病率高達5％一12％，同卵孿生發病率高達69％，狼瘡患者親屬中，其它自身免疫病，如類風濕皮肌炎，硬皮病干燥癥及牛皮癬等發病率也高。黑人和亞洲后裔發病率高于白種人，這些均提示狼瘡性腎炎受遺傳因素影響而女性多發，患者睪丸酮水平偏低，則說明內分泌因素，尤其是雌激素，在狼瘡患者體內的水平，與狼瘡性腎炎的發病有關，因此對于有自身免疫病發病基礎的紅斑狼瘡患者，包括親屬中有自身免疫病者，都應當高度警惕一旦患病，就應想到自身免疫病一旦患上自身免疫病，則應積極治療防止發生狼瘡性腎炎以致造成腎損害。

2積極治療病毒感染

近年實驗研究發現，狼瘡性腎炎病毒感染可能與系統性紅斑狼瘡的發生有關。因此我們應積極治療各種病毒感染，尤其是對于上呼吸道病毒感染，這樣的“小病”決不能掉以輕心因為“風為百病之長”許多大病都是以傷風感冒為始，發病因而危害人群的。

3注意藥物毒性

與狼瘡性腎炎有關的藥物，有肼苯噠嗪普魯卡因，酰胺異煙肼甲基，多巴氯普嗎嗪及奎尼丁等，尤以前二者為常見可能與藥物中，肼胺巰基團有關，因此，對于有狼瘡遺傳學基礎的狼瘡性腎炎患者，應注意到這些藥物可能對患者產生的毒性。

4避免日光曝曬

紫外線照射，加重狼瘡性腎炎病情，較為常見因為紫外線可使DNA轉化為胸腺嘧啶二聚體，而使抗原性增強，促使系統性紅斑狼瘡發生，因此，狼瘡性腎炎患者在日常生活中，應避免在強烈的日光下長時間曝曬，以減少紫外線過度照射造成的腎損害。

5飲食

狼瘡性腎炎--預防感染

狼瘡腎炎患者應攝取足夠的營養，如蛋白質、維生素、礦物質，以清淡為宜。水份、鹽份宜作適度限制。避免大量的煙、酒或剌激性食物。骨質疏松可以使用維生素D。

6運動

運動可以促進血液循環，增進心肺功能，保持肌肉、骨骼的韌性，對任何人都有助益，病人自不例外.(散步.氣功)不要過度疲勞.但關節發炎則不適宜活動。

7預防感染

患者因病情的影響或類固醇或免疫抑制劑的副作用影響，免疫能力普遍下降，非常容易受到細菌侵犯，而引起各器官的感染。常見的有呼吸道感染、泌尿道感染、腸胃道感染、及傷口的感染等問題。

8調整情緒

患者在突然的情境下被診斷為狼瘡性腎炎，對精神上是一個沉重的打擊，往往情緒低落，焦慮、憂郁、氣憤、罪過、否認等情況接鐘而來。但情緒和疾病有著密不可分、相互影響的關系。患者就面臨著身體與心理的挑戰。要打贏這場戰爭，保持心情的愉快，有助于病情的改善。同時親朋好友要給予關愛和支持。