狼瘡性腎炎的治療應根據(jù)疾病的嚴重程度、活動情況、病理類型以及對藥物的治療反應等制定合適的治療目標，合理選用治療藥物。

　　一、合理使用治療藥物：

　　（一）基礎治療

　　1、類固醇激素的合理使用

　　狼瘡性腎炎使用類固醇激素的治療原則為：足量，慢減，長期維持。

　　足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大劑量為60mg。劑量過大副作用增加，但療效并不突出，一般服用12周。

　　慢減，每2-3周減量1/10。具體來說，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，減量5mg，具體根據(jù)患者是否反復發(fā)作而定；20mg以下以同樣的時間間隔，減2.5mg。

　　長期維持，維持一般是20mg隔日頓服或每日10mg；維持服用3～5年或更久。20mg隔日或每日10mg，基本是腎上腺皮質醇生理量，副作用很小，而對于臨床病人有效。

　　2、細胞毒藥物的合理使用

　　環(huán)磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg靜脈注射，當累積量達6～8g或者8～12g時停藥。

　　3、嗎替麥考酚酯的合理使用

　　足量開始：1.5g/d （范圍1.0～2.0g/d）分兩次空腹口服，共6個月； 逐漸減量：每6個月減0.5g/d； 小量維持：以0.75～1.0g/d維持半年以上。

　　國外在90年代初將嗎替麥考酚酯用于腎移植病人，劑量為3g。我國1997開始使用。腎科使用劑量一般為1.5g：病變重、體重較大者可服用2g；病變輕，體重較輕者服用1g。必須空腹服用，否則生物利用度可以減少一半左右。一般需要服用6月左右。然后每6個月減量0.5g，維持量0.75～1g/d。臨床使用嗎替麥考酚酯時需注意：第一，不可突然停藥，停藥過猛會出現(xiàn)反跳；第二，維持量不能太小。

　　4、環(huán)孢素A的合理使用

　　環(huán)孢素A起始量一定要小，以4～5mg/kg/d為宜；分兩次口服，一定要監(jiān)測谷值，維持血液濃度谷值于100～200ng/ml；服3個月后逐漸減量，再服3～6個月停藥。

　　環(huán)孢素A有一定的副作用，如肝腎毒性及高血壓等。它有兩種腎毒性，一個是急性腎衰，是一些小動脈和入球小動脈都收縮的結果。減少起始劑量，同時服用雙氫吡啶鈣通道阻滯劑能預防急性腎毒性發(fā)生。另一個腎臟毒性為慢性腎間質纖維化，為不可逆損害，服藥過程中，一定要監(jiān)測血清肌酐，一旦發(fā)現(xiàn)血清肌酐無其他任何原因而致超過基礎值30％時應減少藥量。

　　臨床使用注意事項：第一，整個療程1年左右，不可服用太久；第二，不可突然停藥；第三，因為環(huán)孢素A可引發(fā)兩種腎衰，在臨床上，無論是原發(fā)腎臟疾病還是繼發(fā)腎臟疾病，無論患者情況如何，患者肌酐達到200μｍｏｌ/L為用藥禁忌。

　　（二）強化治療

　　1、甲基強地松沖擊治療的合理使用

　　甲基強地松沖擊療法，不但強調嚴格掌握甲強龍沖擊療法的適應證不要過度治療，而且現(xiàn)在用法越為謹慎。常以0.5～1.0g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點滴，每日或隔日1次，3次為1療程；必要時須停藥3～7日后方可進行下一療程，最多可用3療程。劑量越小，療程越短為佳，因為它可引起感染、消化道出血、高血壓及心衰等并發(fā)癥。

　　2、環(huán)磷酰胺沖擊療法的合理使用

　　環(huán)磷酰胺沖擊治療有多種用法。簡化環(huán)磷酰胺沖擊療法，成人不按每公斤體重體表面積計算用藥量，直接以1g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點滴，每月1次，共6次，然后改為每3個月1次，再6次，共12次。 6次沖擊治療后加上激素，病情肯定得到緩解；后每3個月1次為鞏固療效，維持緩解。

　　臨床使用注意事項：一，使用過程中需要監(jiān)測白細胞7天以上，沖擊療法對白細胞下降的高峰為7天左右，所以應監(jiān)測追蹤白細胞7天以上，警惕發(fā)生骨髓抑制，尤其是腎功能不好的患者。第二，一定要注意特異的體質，臨床上有患者沖擊治療16天后開始白細胞下降，出現(xiàn)嚴重骨髓抑制。臨床上可先用一次小劑量（0.4g）探路， 無明顯毒副作用后再使用足劑量，以免發(fā)生嚴重骨髓抑制。

　　3、強化血漿置換的合理使用

　　用正常人血漿或血漿制品，每日或隔日置換病人血漿2～4升，直至病情改善。一般10次左右，狼瘡癥狀改善。

　　使用注意事項：第一、每次置換量必須是2升到4升，否則不能稱為強化血漿置換。但因為血源寶貴，臨床很少用4升，一般2升足矣。第二、必須每日或隔日置換一次。

　　雙膜血漿置換是強化血漿置換的發(fā)展方法。第一個濾膜是將血漿濾過，并將濾過血漿儲備將來回輸；第二個膜將分離出來的血漿再濾過，此膜濾眼較前者小，只容許白蛋白濾過，抗原、抗體及免疫復合物等如補體C3大分子物質則無法通過，將以白蛋白為主的血漿與細胞一起回輸。雙膜血漿置換節(jié)省血源，同時避免了異體輸血的副作用。

　　最先進的血漿置換為免疫吸附。主要是利用從葡萄球菌中提煉出來的蛋白A。蛋白A對免疫球蛋白的FC段有很強的吸附作用。免疫復合物跟抗原接近，所以免疫球蛋白和形成的免疫復合物全部無法濾過，將以白蛋白為主的濾過液回輸。這種免疫吸附價格非常昂貴，所以臨床使用不是很多。

　　國際上還有細胞置換技術，可以祛除血液中一些致病淋巴細胞。目前國內還沒有這種技術。

　　（三）大劑量IgG沖擊治療

　　靜脈注射正常人IgG 400mg/kg/次，每日1次，5日為一療程。根據(jù)患者病情及經(jīng)濟情況，1月后可重復使用。

　　上述治療方法都有其副作用，臨床醫(yī)生一定要熟知各種藥物及治療方法的副作用，密切進行觀測，并采取預防措施。不要在過度治療和不恰當治療當中，導致患者的死亡。

　　二、狼瘡性腎炎的用藥指征：

　　（一）基礎治療

　　所謂基礎治療即診斷一旦確立，即開始使用的治療措施。以前單純使用激素進行基礎治療；80年代后主張在應用激素的基礎上，同時加用其他免疫制劑。可選用類固醇激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，或者是激素加硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯或環(huán)孢素A等。來氟米特及他克莫司等免疫新藥制劑，臨床也有應用于治療狼瘡性腎炎的報道，但其法定適應證尚未包括狼瘡和腎臟疾病。

　　（二）強化治療

　　某些重癥的病人需要強化治療。甲強龍沖擊、環(huán)磷酰胺沖擊、血漿置換，血漿吸附這類的治療都屬于強化治療的范疇。

　　（三）其它治療

　　必要時可考慮應用大劑量IgG靜脈注射或抗CD4單克隆抗體靜脈注射，以糾正狼瘡性腎炎免疫異常。

　　狼瘡性腎炎的用藥指征

　　目前狼瘡性腎炎治療手段繁多，但如何合理治療仍是當前重要課題。治療時應正確掌握狼瘡性腎炎的用藥指征。