狼瘡性腎炎的用藥

          發布時間:2016-04-27   來源:中華康網   

          狼瘡性腎炎的治療應根據疾病的嚴重程度、活動情況、病理類型以及對藥物的治療反應等制定合適的治療目標,合理選用治療藥物。

          一、合理使用治療藥物:

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          1、類固醇激素的合理使用

          狼瘡性腎炎使用類固醇激素的治療原則為:足量,慢減,長期維持。

          足量,1mg/kg/d,40mg以上都算足量,一般最大劑量為60mg。劑量過大副作用增加,但療效并不突出,一般服用12周。

          慢減,每2-3周減量1/10。具體來說,可以每3周左右,也可以每2周或每4周,減量5mg,具體根據患者是否反復發作而定;20mg以下以同樣的時間間隔,減2.5mg。

          長期維持,維持一般是20mg隔日頓服或每日10mg;維持服用3~5年或更久。20mg隔日或每日10mg,基本是腎上腺皮質醇生理量,副作用很小,而對于臨床病人有效。

          2、細胞毒藥物的合理使用

          環磷酰胺:每日100mg口服,或隔日200mg靜脈注射,當累積量達6~8g或者8~12g時停藥。

          3、嗎替麥考酚酯的合理使用

          足量開始:1.5g/d (范圍1.0~2.0g/d)分兩次空腹口服,共6個月; 逐漸減量:每6個月減0.5g/d; 小量維持:以0.75~1.0g/d維持半年以上。

          國外在90年代初將嗎替麥考酚酯用于腎移植病人,劑量為3g。我國1997開始使用。腎科使用劑量一般為1.5g:病變重、體重較大者可服用2g;病變輕,體重較輕者服用1g。必須空腹服用,否則生物利用度可以減少一半左右。一般需要服用6月左右。然后每6個月減量0.5g,維持量0.75~1g/d。臨床使用嗎替麥考酚酯時需注意:第一,不可突然停藥,停藥過猛會出現反跳;第二,維持量不能太小。

          4、環孢素A的合理使用

          環孢素A起始量一定要小,以4~5mg/kg/d為宜;分兩次口服,一定要監測谷值,維持血液濃度谷值于100~200ng/ml;服3個月后逐漸減量,再服3~6個月停藥。

          環孢素A有一定的副作用,如肝腎毒性及高血壓等。它有兩種腎毒性,一個是急性腎衰,是一些小動脈和入球小動脈都收縮的結果。減少起始劑量,同時服用雙氫吡啶鈣通道阻滯劑能預防急性腎毒性發生。另一個腎臟毒性為慢性腎間質纖維化,為不可逆損害,服藥過程中,一定要監測血清肌酐,一旦發現血清肌酐無其他任何原因而致超過基礎值30%時應減少藥量。

          臨床使用注意事項:第一,整個療程1年左右,不可服用太久;第二,不可突然停藥;第三,因為環孢素A可引發兩種腎衰,在臨床上,無論是原發腎臟疾病還是繼發腎臟疾病,無論患者情況如何,患者肌酐達到200μmol/L為用藥禁忌。

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          1、甲基強地松沖擊治療的合理使用

          甲基強地松沖擊療法,不但強調嚴格掌握甲強龍沖擊療法的適應證不要過度治療,而且現在用法越為謹慎。常以0.5~1.0g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點滴,每日或隔日1次,3次為1療程;必要時須停藥3~7日后方可進行下一療程,最多可用3療程。劑量越小,療程越短為佳,因為它可引起感染、消化道出血、高血壓及心衰等并發癥。

          2、環磷酰胺沖擊療法的合理使用

          環磷酰胺沖擊治療有多種用法。簡化環磷酰胺沖擊療法,成人不按每公斤體重體表面積計算用藥量,直接以1g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點滴,每月1次,共6次,然后改為每3個月1次,再6次,共12次。 6次沖擊治療后加上激素,病情肯定得到緩解;后每3個月1次為鞏固療效,維持緩解。

          臨床使用注意事項:一,使用過程中需要監測白細胞7天以上,沖擊療法對白細胞下降的高峰為7天左右,所以應監測追蹤白細胞7天以上,警惕發生骨髓抑制,尤其是腎功能不好的患者。第二,一定要注意特異的體質,臨床上有患者沖擊治療16天后開始白細胞下降,出現嚴重骨髓抑制。臨床上可先用一次小劑量(0.4g)探路, 無明顯毒副作用后再使用足劑量,以免發生嚴重骨髓抑制。

          3、強化血漿置換的合理使用

          用正常人血漿或血漿制品,每日或隔日置換病人血漿2~4升,直至病情改善。一般10次左右,狼瘡癥狀改善。

          使用注意事項:第一、每次置換量必須是2升到4升,否則不能稱為強化血漿置換。但因為血源寶貴,臨床很少用4升,一般2升足矣。第二、必須每日或隔日置換一次。

          雙膜血漿置換是強化血漿置換的發展方法。第一個濾膜是將血漿濾過,并將濾過血漿儲備將來回輸;第二個膜將分離出來的血漿再濾過,此膜濾眼較前者小,只容許白蛋白濾過,抗原、抗體及免疫復合物等如補體C3大分子物質則無法通過,將以白蛋白為主的血漿與細胞一起回輸。雙膜血漿置換節省血源,同時避免了異體輸血的副作用。

          最先進的血漿置換為免疫吸附。主要是利用從葡萄球菌中提煉出來的蛋白A。蛋白A對免疫球蛋白的FC段有很強的吸附作用。免疫復合物跟抗原接近,所以免疫球蛋白和形成的免疫復合物全部無法濾過,將以白蛋白為主的濾過液回輸。這種免疫吸附價格非常昂貴,所以臨床使用不是很多。

          國際上還有細胞置換技術,可以祛除血液中一些致病淋巴細胞。目前國內還沒有這種技術。

         ?。ㄈ┐髣┝縄gG沖擊治療

          靜脈注射正常人IgG 400mg/kg/次,每日1次,5日為一療程。根據患者病情及經濟情況,1月后可重復使用。

          上述治療方法都有其副作用,臨床醫生一定要熟知各種藥物及治療方法的副作用,密切進行觀測,并采取預防措施。不要在過度治療和不恰當治療當中,導致患者的死亡。

          二、狼瘡性腎炎的用藥指征:

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          所謂基礎治療即診斷一旦確立,即開始使用的治療措施。以前單純使用激素進行基礎治療;80年代后主張在應用激素的基礎上,同時加用其他免疫制劑??蛇x用類固醇激素聯合環磷酰胺,或者是激素加硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯或環孢素A等。來氟米特及他克莫司等免疫新藥制劑,臨床也有應用于治療狼瘡性腎炎的報道,但其法定適應證尚未包括狼瘡和腎臟疾病。

          (二)強化治療

          某些重癥的病人需要強化治療。甲強龍沖擊、環磷酰胺沖擊、血漿置換,血漿吸附這類的治療都屬于強化治療的范疇。

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          必要時可考慮應用大劑量IgG靜脈注射或抗CD4單克隆抗體靜脈注射,以糾正狼瘡性腎炎免疫異常。

          狼瘡性腎炎的用藥指征

          目前狼瘡性腎炎治療手段繁多,但如何合理治療仍是當前重要課題。治療時應正確掌握狼瘡性腎炎的用藥指征。

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