腎病蛋白尿是如何形成的

　　蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關系。

　　腎小球毛細血管有三層結構組成，由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由于這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障――濾孔和電荷屏障――負電荷。

　　1、機械屏障――濾孔

　　腎小球濾過屏障從里向外由三層構成：

　　①內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔（fenestration）。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔；但可以阻止血細胞通過，起到血細胞屏障的作用。

　　②中層是非細胞性的基膜，呈微纖維網狀結構。血漿中較大分子物質，如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。

　　③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜（filtration slit membrane），膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內皮細胞、基底膜和上皮細胞共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質容易通過，而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。

　　2、 電荷屏障――負電荷

　　濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負電荷，因此難于通過濾過膜。當各種病理損傷（包括原發性與繼發性損傷）作用于腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損，就會吸引血循環中的炎性細胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質（IL-1、TNF--α等），此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應。腎臟處于病理狀態，腎小球基底膜（GBM）會發生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。

　　假性蛋白尿見于以下情況：

　　①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性；

　　②尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易誤認為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區別；

　　③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區別；

　　④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀；

　　⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。

　　蛋白尿的分類

　　一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質電泳特點是以分子量較小的蛋白質為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。

　　在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節段性硬化性腎炎患者，多呈現選擇性蛋白尿，表明小網（腎小球濾過膜）的損害較輕。

　　非選擇性蛋白尿， 指蛋白質電泳特點是大分子和小分子蛋白質同時出現， 表明小網（腎小球濾過膜）的損害比較嚴重。

　　尿蛋白大量丟失的病人康復困難嗎？

　　蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現腎病病情輕重。腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴重。如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。相反，一些局灶節段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理損害嚴重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。

　　另外，也要看病人能否與醫生合作，是否注意防止復發誘因的出現（如感冒、勞累、腹瀉等），是否能堅持治療，是否避免使用腎毒性藥物。

　　大量蛋白尿時，能否通過飲食補充蛋白？

　　腎炎病人出現大量蛋白尿，一般可以通過飲食來補充，認為腎炎病人不能吃含蛋白質的食物的觀點是錯誤的，片面的，即使對慢性腎炎發展到晚期――尿毒癥期的病人，也主張給吃高質量的低蛋白飲食。

　　每天蛋白質的攝入量應控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進行腹膜透析時，每日進食蛋白質的量應增加，約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合征患者，尿中丟失大量蛋白質，如腎功能正常者，主張進食高蛋白質飲食，以糾正低蛋白血癥，減輕水腫及改善或增強機體抵抗力。

　　如果腎炎患者出現氮質血癥，或早期腎功能不全時，則應限制蛋白質的攝入量。否則會加速腎功能惡化。總之，不同的病情，應采用不同的飲食食譜。

　　當腎病患者出現大量蛋白尿時，也不必過分恐慌；當小量蛋白尿出現時，也不能過分忽視病情的嚴重性，最好及時確診病情，制定相應的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理損傷角度徹底恢復腎臟功能，消除蛋白尿。

　　蛋白尿與疾病預后的關系

　　出現蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外，通過其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿常規檢查等，基本上可以判斷是腎臟受損而導致的臨床癥狀。

　　蛋白尿的臨床意義非常復雜。臨床上見到持續性蛋白尿往往意味著腎臟的實質性損害。當蛋白尿由多變少時，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化，濾過的蛋白質減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來衡量，要綜合尿蛋白的量和持續時間來全面考慮，還要結合全身情況及腎功能檢查來確定。

　　大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續性蛋白尿患者預后不良。在局灶性腎小球硬化，膜增殖性腎小球腎炎，膜性腎病，IGA腎病，糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應中，蛋白尿是腎臟病進展和病死率增加的顯著獨特的決定因素。事實上這些疾病的緩解，尿蛋白質排泄的減少，不論是自發的還是通過積極治療所致，都可改善存活率。