狼瘡性腎炎的治療應根據疾病的嚴重程度、活動情況、病理類型以及對藥物的治療反應等制定合適的治療目標，合理選用治療藥物。山東中醫藥大學附屬醫院腎病科郭兆安

　　一、合理使用治療藥物

　　（一）基礎治療

　　1、類固醇激素的合理使用

　　狼瘡性腎炎使用類固醇激素的治療原則為：足量，慢減，長期維持。 

　　足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大劑量為60mg。劑量過大副作用增加，但療效并不突出，一般服用12周。

　　慢減，每2-3周減量1/10。具體來說，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，減量5mg，具體根據患者是否反復發作而定；20mg以下以同樣的時間間隔，減2.5mg。 

　　長期維持，維持一般是20mg隔日頓服或每日10mg；維持服用3～5年或更久。20mg隔日或每日10mg，基本是腎上腺皮質醇生理量，副作用很小，而對于臨床病人有效。

　　2、細胞毒藥物的合理使用 

　　環磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg靜脈注射，當累積量達6～8g或者8～12g時停藥。

　　3、嗎替麥考酚酯的合理使用

　　足量開始：1.5g/d (范圍1.0～2.0g/d）分兩次空腹口服，共6個月； 逐漸減量：每6個月減0.5g/d； 小量維持：以0.75～1.0g/d維持半年以上。

　　國外在90年代初將嗎替麥考酚酯用于腎移植病人，劑量為3g。我國1997開始使用。腎科使用劑量一般為1.5g：病變重、體重較大者可服用2g；病變輕，體重較輕者服用1g。必須空腹服用，否則生物利用度可以減少一半左右。一般需要服用6月左右。然后每6個月減量0.5g，維持量0.75～1g/d。臨床使用嗎替麥考酚酯時需注意：第一，不可突然停藥，停藥過猛會出現反跳；第二，維持量不能太小。筆者認為原發性腎病綜合征使用嗎替麥考酚酯維持量可以為0.5～0.7g，狼瘡性腎炎患者維持量必須0.75～1g。

　　4、環孢素A的合理使用

　　環孢素A起始量一定要小，以4～5mg/kg/d為宜；分兩次口服，一定要監測谷值，維持血液濃度谷值于100～200ng/ml；服3個月后逐漸減量，再服3～6個月停藥。

　　環孢素A有一定的副作用，如肝腎毒性及高血壓等。它有兩種腎毒性，一個是急性腎衰，是一些小動脈和入球小動脈都收縮的結果。減少起始劑量，同時服用雙氫吡啶鈣通道阻滯劑能預防急性腎毒性發生。另一個腎臟毒性為慢性腎間質纖維化，為不可逆損害，服藥過程中，一定要監測血清肌酐，一旦發現血清肌酐無其他任何原因而致超過基礎值30%時應減少藥量。

　　臨床使用注意事項：第一，整個療程1年左右，不可服用太久；第二，不可突然停藥；第三，因為環孢素A可引發兩種腎衰，在臨床上，無論是原發腎臟疾病還是繼發腎臟疾病，無論患者情況如何，患者肌酐達到200μｍｏｌ/L為用藥禁忌。

　　（二）強化治療

　　1、甲基強地松沖擊治療的合理使用

　　甲基強地松沖擊療法，不但強調嚴格掌握甲強龍沖擊療法的適應證不要過度治療，而且現在用法越為謹慎。常以0.5～1.0g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點滴，每日或隔日1次，3次為1療程；必要時須停藥3～7日后方可進行下一療程，最多可用3療程。劑量越小，療程越短為佳，因為它可引起感染、消化道出血、高血壓及心衰等并發癥。

　　2、環磷酰胺沖擊療法的合理使用

　　環磷酰胺沖擊治療有多種用法。簡化環磷酰胺沖擊療法，成人不按每公斤體重體表面積計算用藥量，直接以1g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點滴，每月1次，共6次，然后改為每3個月1次，再6次，共12次。 6次沖擊治療后加上激素，病情肯定得到緩解；后每3個月1次為鞏固療效，維持緩解。

　　臨床使用注意事項：一，使用過程中需要監測白細胞7天以上，沖擊療法對白細胞下降的高峰為7天左右，所以應監測追蹤白細胞7天以上，警惕發生骨髓抑制，尤其是腎功能不好的患者。第二，一定要注意特異的體質，臨床上有患者沖擊治療16天后開始白細胞下降，出現嚴重骨髓抑制。臨床上可先用一次小劑量(0.4g)探路, 無明顯毒副作用后再使用足劑量，以免發生嚴重骨髓抑制。

　　3、強化血漿置換的合理使用

　　用正常人血漿或血漿制品，每日或隔日置換病人血漿2～4升，直至病情改善。一般10次左右，狼瘡癥狀改善。

　　使用注意事項：第一、每次置換量必須是2升到4升，否則不能稱為強化血漿置換。但因為血源寶貴，臨床很少用4升，一般2升足矣。第二、必須每日或隔日置換一次。

　　雙膜血漿置換是強化血漿置換的發展方法。第一個濾膜是將血漿濾過，并將濾過血漿儲備將來回輸；第二個膜將分離出來的血漿再濾過，此膜濾眼較前者小，只容許白蛋白濾過，抗原、抗體及免疫復合物等如補體C3大分子物質則無法通過，將以白蛋白為主的血漿與細胞一起回輸。雙膜血漿置換節省血源，同時避免了異體輸血的副作用。

　　最先進的血漿置換為免疫吸附。主要是利用從葡萄球菌中提煉出來的蛋白A。蛋白A對免疫球蛋白的FC段有很強的吸附作用。免疫復合物跟抗原接近，所以免疫球蛋白和形成的免疫復合物全部無法濾過，將以白蛋白為主的濾過液回輸。這種免疫吸附價格非常昂貴，所以臨床使用不是很多。

　　國際上還有細胞置換技術，可以祛除血液中一些致病淋巴細胞。目前國內還沒有這種技術。

　　（三）大劑量IgG沖擊治療

　　靜脈注射正常人IgG 400mg/kg/次，每日1次，5日為一療程。根據患者病情及經濟情況，1月后可重復使用。 

　　上述治療方法都有其副作用，臨床醫生一定要熟知各種藥物及治療方法的副作用，密切進行觀測，并采取預防措施。不要在過度治療和不恰當治療當中，導致患者的死亡。

　　二、狼瘡性腎炎的用藥指征

　　常用治療措施

　　（一）基礎治療

　　所謂基礎治療即診斷一旦確立，即開始使用的治療措施。以前單純使用激素進行基礎治療；80年代后主張在應用激素的基礎上，同時加用其他免疫制劑。可選用類固醇激素聯合環磷酰胺，或者是激素加硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯或環孢素A等。來氟米特及他克莫司等免疫新藥制劑，臨床也有應用于治療狼瘡性腎炎的報道，但其法定適應證尚未包括狼瘡和腎臟疾病。

　　（二）強化治療

　　某些重癥的病人需要強化治療。甲強龍沖擊、環磷酰胺沖擊、血漿置換，血漿吸附這類的治療都屬于強化治療的范疇。

　　（三）其它治療

　　必要時可考慮應用大劑量IgG靜脈注射或抗CD4單克隆抗體靜脈注射，以糾正狼瘡性腎炎免疫異常。

　　狼瘡性腎炎的用藥指征

　　目前狼瘡性腎炎治療手段繁多，但如何合理治療仍是當前重要課題。治療時應正確掌握狼瘡性腎炎的用藥指征。

　　（一）基礎治療適應證

　　1、激素聯合環磷酰胺或硫唑嘌呤

　　激素聯合環磷酰胺是目前應用最多的基礎治療。環磷酰胺70年代開始使用，是現在應用最多的細胞毒類藥物。風濕病應用環磷酰胺劑量較大，但西方國家認為，不需要應用太大的環磷酰胺到一定的累計量，如腎科常控制在8g～12g之間；然后可以應用硫唑嘌呤維持緩解、鞏固療效。所以激素聯合硫唑嘌呤可以作為控制活動的一種治療。

　　2、激素聯合嗎替麥考酚酯

　　激素聯合嗎替麥考酚酯的治療適應證為狼瘡活動合并腎臟活動性病變。1997年西方國家開始使用它治療狼瘡性和非狼瘡性腎臟病變，當時僅限于V型及Ⅲ型狼瘡性腎炎，后來將其用于治療Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+ Ⅲ型狼瘡性腎炎活動病變，均取得了很好的療效。南京軍區南京總醫院腎科在國內最早使用嗎替麥考酚酯治療狼瘡，后來他們總結經驗，認為激素聯合嗎替麥考酚酯尤其適用治療狼瘡性腎炎合并血管炎，目前已經得到腎臟病專家的共識，并記入紀要。

　　3、激素聯合環孢素A

　　激素聯合環孢素A的治療適應證是狼瘡活動合并狼瘡骨髓抑制（需骨髓穿刺檢查證實）的患者。

　　因為環孢素A無骨髓抑制作用，激素聯合環孢素A尤其適用于治療狼瘡伴有骨髓抑制者。環磷酰胺有很強的骨髓抑制作用，硫唑嘌呤對中國人有殺傷白細胞的副作用，嗎替麥考酚酯雖然對于淋巴系統外體細胞作用很小，但是臨床上偶見其引發頑固性貧血、白細胞下降，只有環孢素A類藥未發現骨髓抑制作用。

　　從理論上講，有些不能使用細胞毒性藥物的患者，可以將環孢素A作為二線用藥。但是其最佳適應證是狼瘡活動合并骨髓抑制。

　　（二）強化治療適應癥

　　1、甲基強地松沖擊治療適應證

　　甲基強地松沖擊療法主要用于治療狼瘡性腎炎伴有其他系統病變的患者，包括狼瘡腦、狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉、血小板明顯減少有出血傾向及心肌受累致心律紊亂或重度心衰患者。①狼瘡腦：有的是輕微的頭痛頭暈，有的是情緒和一些定向力的改變。如果狼瘡患者出現情緒改變和/或定向力改變，或者輕度頭痛頭暈，應高度警惕狼瘡腦。②狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉：狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉絕大多數為Ⅳ型狼瘡性腎炎，有時也可是Ⅴ+Ⅳ型，Ⅲ型狼瘡性腎炎比較少。其病理表現不一定都有新月體，其他活動指標也可能導致功能急劇壞轉，出現毛細血管外新月體代表腎功能急劇壞轉最為嚴重。新月體腎炎指50%以上的腎小球都有大新月體，分為原發新月體腎炎和繼發新月體腎炎，后者包括狼瘡性新月體腎炎。狼瘡性新月體腎炎仍然應積極治療。臨床上有相當一部分患者經治療后緩解，甚至不需要透析。③血小板明顯減少有出血傾向。④心臟功能不全，心肌受損，心率紊亂，嚴重心力衰竭患者。 甲基強地松沖擊療法應嚴格控制于這4類適應證，不可一發現狼瘡活動就使用甲基強地松沖擊治療。沖擊治療肯定能很好的頓挫狼瘡活動，但過度治療容易引發嚴重的并發癥。臨床上死亡于狼瘡過度治療的病例越來越多。

　　2、環磷酰胺沖擊治療適應證

　　環磷酰胺沖擊，較肯定的適應證是狼瘡性腎炎腎間質炎癥嚴重者，病理分型為Ⅳ型。

　　以前認為一般腎小球腎炎，腎小球病變決定預后。十幾年前，病理臨床總結得出結論：對于廣義腎小球疾病，更能決定其遠期預后的是腎間質炎癥和纖維化，而非腎小球病變。

　　狼瘡性腎炎的間質病變同樣應該受到注意。狼瘡性腎炎的間質病變，與原發性腎小球腎炎的間質病變不同。原發性腎小球疾病的腎間質病變，往往繼發于腎小球病變及血運等因素；而狼瘡性腎炎，同一免疫機理既導致了腎小球病變，也同時導致腎間質病變，而并非腎間質病變繼發于腎小球病變。因此狼瘡性腎炎的治療應同時積極控制腎間質病變。

　　環磷酰胺沖擊治療還有一個倍受爭議的適應證是頓挫重癥狼瘡活動。國內有報道使用環磷酰胺沖擊治療頓挫重癥狼瘡活動，療效顯著。筆者認為頓挫治療還是選用甲強龍沖擊治療為佳，必要可以行血漿置換。 

　　環磷酰胺沖擊治療也應控制適應證，不可濫用。

　　3、強化血漿置換適應證

　　腎科血漿置換是嚴格控制適應證的。狼瘡患者并不常使用血漿置換。它的適應證有：①基礎治療+甲基強地松沖擊治療仍不能控制的狼瘡活動病變；②狼瘡合并血管炎致咯血者。

　　（三）其它治療適應證

　　大劑量IgG治療 所謂大劑量，為每天每公斤體重400mg。靜脈注射大劑量IgG，可以阻斷Fc受體以及調節淋巴細胞免疫功能。主要作用為抗感染及免疫抑制作用。此法適用于狼瘡活動病變合并感染，難以應用激素及細胞毒類藥物者。