正確認識膽汁反流性胃炎

浙江中醫藥大學附屬寧波市中醫院消化科

孫 聰 主任醫師    魏東妹醫師

膽汁反流性胃炎是慢性胃炎的一種, 系指由于膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁 腹脹、體重減輕等一系列表現的綜合征，常見于胃切除 胃腸吻合術后，總發病率約5％左右，其中BillrothⅡ式胃切除術后的發病率為BillrothⅠ術式的2～3倍。寧波市中醫院消化內科孫聰

該病的發生是因幽門功能不全,胃排空障礙,含膽汁酸的十二指腸液返流入胃,引起胃黏膜充血、水腫、糜爛或呈萎縮性改變。首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件 如在胃切除或胃腸吻合術后 膽汁可直接返流入胃；某些病人并無手術史 十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃 引起返流性胃炎 膽囊切除后 儲存膽汁的功能喪失 膽汁持續流入十二指腸 如通過關閉不全的幽門而返流入胃 同樣可以引起返流性胃炎 單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害 但可通過其刺激胃酸分泌的作用 膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力 破壞溶酶體膜 溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障作用 H+逆向彌散增加 進入粘膜和粘膜下層 可刺激肥大細胞而釋放組胺 后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶 最終導致胃粘膜炎癥 糜爛 出血 膽汁與胰液混合后 膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂 如返流入胃 也可造成胃粘膜屏障的損害 胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用 防止H+的逆向彌散 但在BillrothⅡ式胃切除術后胃泌素分泌減少約50～75% 這可能是本綜合征的重要發病原因之一

大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛 餐后疼痛加重 服鹼性藥物后不能緩解 或反見增劇 少數病人可表現為胸骨后痛 或胃部不消化感覺 膽汁性嘔吐是其特征性表現 由于胃排空障礙 嘔吐多在晚間或半夜時發生 嘔吐物中可伴有食物 偶有少量血液 因為害怕進食后癥狀加重 病人減少食量 可發生貧血 消瘦 營養不良以及腹瀉等表現

本病可通過以下檢查以明確：（一）電子胃鏡 檢查:可直接看到膽汁返流或者胃底見膽汁集聚或者胃粘膜見膽鹽附著 胃粘膜充血 水腫 或呈糜爛 活組織檢查提示胃炎;（二）胃吸出物測定:　插胃管后 抽吸空腹和餐后胃液 測定其中膽酸含量 如空腹基礎胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h 膽酸超過30μg/ml 則可確診膽汁返流性胃炎;（三）同位素測定: 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸 每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時 1小時病人吸飲100ml水 內含0.3mCi99mTc 以準確測定胃的位置 隨后在2小時內 每15分鐘檢查肝 膽囊及胃區 決定腸胃返流指數 正常值為8.6±6.0；有返流性胃炎者增86.3±7.1 也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段 然后描記胃內同位素的含量 用以了解腸胃返流的程度

而一旦患了該病，患者應積極治療，首先要飲食調養：飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應細嚼慢咽，忌暴飲暴食。避免飲釅茶、烈酒、濃咖啡和進食辛辣、過冷、過熱和粗糙食物。并且去除某些加重病情的因素，包括戒煙酒、避免精神緊張，保持心情舒暢，不服或慎服對胃黏膜有刺激的藥物，如阿司匹林、消炎痛、去痛片和保泰松等。藥物治療上中西醫結合治療效果佳：1.西藥治療：胃動力藥：此類藥物能增加胃腸道蠕動，抑制膽汁反流入胃，常用的有：嗎丁啉、莫沙必利；熬合膽汁藥物：鋁碳酸酶達喜及優思復有特效。胃黏膜保護劑：硫糖鋁，能與胃黏膜的黏蛋白絡合形成保護膜，以保護胃黏膜免受膽汁損傷；胃膜素，能在胃內形成膜狀物覆蓋胃黏膜，以減輕反流的膽汁和胃酸對胃黏膜的刺激；思密達，為胃黏膜保護劑，有加強消化道黏膜屏障作用，有利于胃黏膜的再生；生胃酮，能促使胃黏膜分泌黏液，從而保護胃黏膜；吉福酯，有保護胃黏膜、促進炎癥愈合作用。 2.中藥治療：本病屬中醫“胃脘痛”、“嘈雜”、“嘔膽”等范疇,祖國醫學對本病早有論述,《靈樞?四時氣篇》云“善嘔,嘔有苦,邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽”。《素問?六氣正紀大論篇》云“木郁之發,民病胃脘當心而痛”.病機大多屬于脾胃升降失調、水飲停滯胃脘，兼有肝氣郁結。按此辨證結果對癥下藥，效果比較理想。

若藥物仍無法控制，可采用手術治療。手術方法基本有四種：

1.改成Billroth Ⅰ術式 如原為BillrothⅡ式胃切除者 改成BillrothⅠ式 約半數病人的癥狀可獲改善

2.Roux-en-Y手術 原為BillrothⅡ式手術者 將吻合口處輸入段切斷 近側切端吻合至輸出袢

3.空腸間置術 原為BillrothⅠ式胃切除者 在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸 有效率為75% 

4.Tanner手術 適用于原為BillrothⅡ式手術者 切斷空腸輸入袢 遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢 近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上

除此以外 為了防止吻合口潰瘍的發生 可考慮作迷走神經切斷術